创伤失血性休克救治中液体复苏链式管理的效果

王阿凤,陆关珍,金培英,钟玉英,胡玉琴(.湖州师范学院护理系,浙江湖州000;.湖州市中心医院医疗保健中心,浙江湖州000; .湖州市中心医院急诊科;.湖州市中心医院重症监护室;.湖州市中心医院手术室)

·论 著·

创伤失血性休克救治中液体复苏链式管理的效果

王阿凤1,陆关珍2,金培英3,钟玉英4,胡玉琴5
(1.湖州师范学院护理系,浙江湖州313000;2.湖州市中心医院医疗保健中心,浙江湖州313000; 3.湖州市中心医院急诊科;4.湖州市中心医院重症监护室;5.湖州市中心医院手术室)

目的 探讨适用于创伤失血性休克救治不同阶段的液体复苏方式,以求证链式管理的液体治疗效果。方法 采用历史对照研究,选择2011年7月至2013年6月送达本院的创伤失血性休克患者42例为链式管理组,护士主动参与液体治疗计划,将院前－急诊科－手术室－ICU－外科病房不同科室的液体复苏方式进行链式组合管理;选择2009年7月至2011年6月送达本院的创伤失血性休克患者40例为常规对照组。对比分析两组的复苏开始时间、休克纠正时间、术前输液量、术后72 h日均输液量、病死率与并发症指标。结果 两组复苏开始时间、术前输液量比较差异无统计学意义(均P＞0.05);两组休克纠正时间、术后72 h日均输液量、病死率及并发症发生率比较差异有统计学意义(P＜0.05或P＜0.01)。结论 创伤失血性休克患者的液体复苏治疗须兼顾休克病理演变过程与外科围手术期的体液变化,对不同阶段的液体复苏方式进行全程链式管理,有助于实现院内液体复苏的一体化跟踪模式,提高早期抢救成功率,降低后期并发症的发生。

创伤;失血性休克;液体复苏;链式管理

近年来,随着全球经济化、军事化进程的迅速发展,战伤、创伤特别是交通事故伤已成为一个极其严重的公共卫生问题,在一般战伤时,休克的发生率为10%～15%,在和平时期创伤也是重要的死亡原因之一[1]。在我国,创伤死亡是1～34岁居民排位第一的死因,且交通事故伤连续多年居世界第一[2]。创伤失血性休克是临床最常见的急危重症,创伤死亡者中1/3由创伤失血性休克引起,而液体复苏治疗被公认为休克的一线救治方案。目前国内外比较公认的复苏方法是,创伤失血非控制前的早期限制性液体复苏可以减少出血量,延长人和动物的存活时间及提高了早期存活率[3-5],但限制性液体复苏在限制液体输入的同时能否保证重要脏器的血流灌注争议较多。况且,创伤与失血性休克的救治是一个连续不断的过程,期间面临着休克的病理改变与后续的液体丢失问题。多年来,我们探究了院内救治创伤失血性休克液体复苏的一体化模式,显示全程链式管理更有助于提高早期抢救成功率,降低远期并发症的发生,现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2011年07月至2013年06月送入本院的创伤失血性休克患者42例为链式管理组,其中男28例,女14例,年龄在16～69岁,平均(41.28±3.75)岁;致伤病因:交通伤22例,刀刺伤9例,坠伤5例,爆炸伤4例,战伤2例;致伤部位:胸部损伤12例,腹部损伤11例,四肢损伤8例,胸腹联合伤7例,其他多发伤4例。选择2009年07月至2011年06月送入本院的创伤失血性休克患者40例为常规对照组,其中男29例,女11例,年龄在18～70岁,平均(40.14±3.16)岁;致伤病因:交通伤19例,刀刺伤10例,坠伤5例,爆炸伤3例,战伤3例;致伤部位:胸部损伤12例,腹部损伤9例,四肢损伤9例,胸腹联合伤7例,其他多发伤3例;创伤类型:开放性损伤48例,闭合性损伤34例。纳入标准:年龄16～70岁之间;符合创伤性休克诊断标准中的中度、重度分级[4];受伤时间20 min至2 h内送达医院。排除标准:既往有心、肝、肾、血液等严重脏器功能障碍者;已发生心跳、呼吸骤停者;严重颅脑损伤者;几经转院者。两组病例一般资料、损伤性质、转运时间、麻醉方式、手术止血时间、置管类型等方面具有可比性(P＞0.05)。研究征得医院伦理委员会同意。

1.2 方法

1.2.1 输液链组建图 见图1。

图1 输液链组建图

1.2.2 液体复苏方法

1.2.2.1 链式管理组 图1可知,患者从院前至外科病房,借助各科室抢救设备与条件的不同,有针对性地选择不同的静脉穿刺方式,在确保“稳、准、快”建立静脉通路至少2条的基础上,强调穿刺方式的选择要为测压通道作准备,尽快落实出血控制前的限制液体复苏,通过加快紧急后送赢得手术时机落实出血控制后的足量液体复苏,再根据围手术期的补液原则和休克后期并发症的防控弹性选择后续的液体复苏方式,各区间实施的每个救治措施均为下一歩治疗创造条件。在多部门救治中,由一名全科医生与急诊护士全程跟踪液体治疗的医疗和护理动态,落实自制液体治疗跟踪记录单中的监测项目、重点用药及重点病情的资料收集,将各环节的液体复苏治疗实行无缝对接并进行链式管理,最终达到早期休克复苏目标[5]。

1.2.2.2 常规输液组 伤员送入急诊科后常规建立静脉通道2条以上,尽快落实早期的限制性液体复苏,按伤员的病情实施本科的救治方案。

1.2.3 监测指标 重点观察项目有:复苏开始时间(即伤员送入急诊科完成V--I--P急救顺序至实施限制性液体复苏的时间)、休克纠正时间(即伤员送入急诊科实施抗休克治疗至监护指标达到早期休克复苏目标的时间)、术前输液量(即伤员送入急诊科至开始实施手术止血时的入液量)、术后72 h日均输液量(即伤员送入手术室开始实施手术止血后3 d内的每日平均入液量);另外,观察伤员早、晚期的死亡例数及存活病例中急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征(multiple orgra dysfunction syndrome, MODS)、弥散性血管内凝血(DIC)的发生情况。

1.3 统计学处理 将所得数据录入SPSS 13.0统计软件进行统计学分析,计数资料以例数和百分率表示,组间对比采用χ2检验,计量资料以¯x±s表示,组间对比采用t检验;以P＜0.05或P＜0.01表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者输液链有效性指标的比较 见表1。结果表明,两组休克纠正时间及术后72 h日均输液量的比较差异有统计学意义(均P＜0.01),而两组间复苏开始时间和术前输液量差异无统计学意义(P＞0.05)。

表1 两组患者输液链有效性指标比较(±s)

表1 两组患者输液链有效性指标比较(±s)

组别例数复苏开始时间( t / m i n )休克纠正时间( t / h )术前输液量( V / m l )术后7 2 h日输液量( V / m l )链式管理组4 2 8.8 6 ± 1.8 4 6.2 8 ± 1.2 4 5 9 3.6 2 ± 7 1.7 4 2 1 5 6.7 4 ± 3 6 0.5 3常规对照组4 0 9.6 5 ± 2.2 3 8.0 6 ± 2.1 1 6 2 4.3 8 ± 8 5.2 1 2 9 8 2.0 6 ± 5 3 1.9 4 t－1.7 5－4.6 3－1.7 6－8.1 8 P＞0.0 5＜0.0 1＞0.0 5＜0.0 1

2.2 两组患者并发症与死亡率的比较 见表2。表2可知,两组间存活病例中ARDS、MODS、DIC的发生率及早晚期总病死率比较差异均有统计学意义(均P＜0.05)。

表2 两组患者并发症与病死率比较[(n(%)]

3 讨论

3.1 液体复苏治疗链式管理的重要性 液体治疗是创伤医学中最基本、最重要的组成部分,特别适用于外科急重症或围手术期患者,其主要目的是维持机体有效循环血容量,保证组织器官必需的血液灌注和氧供,维持机体水、电解质和酸碱代谢的平衡。国内外的众多研究[6-8]表明,创伤失血性休克的不同阶段都有液体复苏方式的侧重选择,而这些研究的主要不足在于短程的、非动态的观察,明显存在着单一研究的局限性,这就意味着只有重视创伤出血性休克的全过程治疗,构建液体治疗链的系统管理,才能从真正意义提高抢救成功率。我们对82例创伤失血性休克患者的抢救进行全程观察,其间涉及急诊室、手术室、ICU、外科病房等多部门合作、多节点转运,分别由一名全科医生与急诊护士全程跟踪液体治疗的医疗和护理动态,通过自制液体治疗跟踪记录单的合理设计与应用,将各环节的液体复苏治疗实行无缝对接并进行链式组合。研究结果表明,加强输液链的管理具有积极的临床意义:(1)输液链的建立不单是维持液体的通道,它作为供药的载体,更是挽救生命的通道;(2)合理的穿刺途径作为早期快捷实施静脉监护测压的通道,从所获监护数据调控输液量与速度,为目标指导容量管理提供依据;(3)充分发挥了医疗与护理的互补优势,让护士主动参与到液体治疗方案的讨论之中,护士即是方案的计划者,又是方案的执行者,有利于获得业务与技能的双提高。

3.2 液体复苏治疗链式管理的成效性 现代的观点已将休克视为一个序贯事件,是一个从亚临床阶段的组织灌注不足向MODS或多器官衰竭(multiple orgra failure,MOF)发展的连续过程[9]。刘良明[10]将创伤失血性休克分为三个阶段:分别为活动性出血阶段(从受伤开始经手术完成止血)、强制性血管外扣押期(从出血停止开始至体重增加最大时为止)、血管再充盈期(从获得最大的体重时开始,直到随之而来的最大的体重丧失时为止)。我们认为,液体治疗需权衡休克的病理演变过程与围手术期的体液变化,不同阶段应选择对应的复苏方式。当患者处于第一阶段时,机体处于有活动性出血的失血性休克中,通过限制液体输注的量和速度,一般使机体血压维持在一个较低允许水平的范围内即可,为实行损伤控制手术创造良机。有研究发现,限制性液体复苏的血压值适宜在6.63～9.2 k Pa之间[11],其目的是寻求一个复苏平衡点。本组4例大出血患者是在边手术、边复苏中成功救治的。患者进入第二阶段中,当手术已完成彻底止血,可采取充量补液复苏方式,同时考虑到麻醉、手术对体液变化的影响,手术创伤可引起体液进入第三间隙或渗出浆膜表面,体液再分布后暂时不能参与体内的体液调节,这种功能性细胞外液的减少必须及时补充[12]。患者处于第三阶段时,机体功能逐渐恢复,大量组织间液回流入血管内,减慢输液速度,减少输液量。对于应用呼吸机的患者,无论处于休克病理生理的不同阶段,都需将患者的临床表现、呼吸机参数、血气分析及有创监测指标综合分析,以适当控制输液的速度及量为宜,避免发生肺水肿等相关并发症。即便在休克患者的康复治疗中,仍需加强术后引流量、切口及脏器功能状况的观察,调整并巩固液体治疗链的后续管理。

3.3 液体复苏治疗链式管理的优越性 创伤失血性休克患者多以急、重、危为特点,急诊室除了作为诊断、治疗或紧急抢救的重要阵地外,重要的是建立患者的液体通道,加快院内通过速度,手术室也是抢救室,既要有紧急情况的应变能力,又要有控制出血的判断能力,用最短的时间实施最佳的手术方案,术后器官功能的维护和PICC监测是ICU中的主要救治措施等[13]。我们加强液体复苏的链式管理,其优点在于:首先,实现了院内创伤救治的一体化,将急诊科、创伤外科、手术室、ICU、病房各区间的液体治疗组合成链式管理,客观地反映输液链的有效性;其次,为医院建立一支高水平的“自主型”急诊创伤外科团队,解决了创伤急救中一些看似简单却至关重要的程序冲突。再则,积累了出血未控制前组织灌注不足与限制液体复苏可能造成机体代偿失调之间治疗矛盾的经验。另外,从疗效上分析,两组复苏开始时间与术前输液量差异无统计学意义,这是我院多年来一直重视创伤患者“白金10 min”与“黄金1 h”急救原则的结果,有利因素在于分秒必争缩短紧急后送时间、且在尽早控制活动性出血之前不过多改变限制性液体复苏方案有关。两组休克纠正时间与术后72 h日均输液量差异有显著统计学意义,不利因素在于术后3 d患者手术创伤重、病情变化快、多节点交接、多专科会诊,致使医嘱方案变化大,液体更换频率高的可能,通过建立输液链克服了以往液体治疗中的一些弊端问题。早期病死率与实施损伤控制技术的及时性有关,且并发症越重,晚期死亡率越高,提示休克患者的液体复苏与外科术后的液体治疗共同管理尤为重要。

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(本文编辑:陈晓英)

Effectiveness of Chain Management of Fluid Resuscitation in Treatment of Traumatic Hemorrhagic Shock

Wang Afeng1,Lu Guanzhen2,Jin Peiying3,Zhong Yuying4,Hu Yuqin5
(1.Department of Nursing,Huzhou Teachers College,Huzhou 313000,Zhejiang Province,China;2.Medical Care Center,Huzhou Central Hospital,Huzhou 313000,Zhejiang Province,China;3.Department of Emergency,Huzhou Central Hospital; 4.Intensive Care Unit,Huzhou Central Hospital;5.Operating Room,Huzhou Central Hospital) Corresponding author:Lu Guanzhen,E-mail:luguanzhen16＠yeah.net

Objective To discuss the fluid resuscitation at different stages in treatment of traumatic hemorrhagic shock,in order to verify the effect of chain management of fluid therapy.Methods By using historical control trial,42 trauma patients with hemorrhagic shock in our hospital from July 2011 to June 2013 were selected as the chain management group,and the nurses participate in the treatment plan actively, using the chain management of the fluid resuscitation in different department of pre-hospital,emergency room,operation room,ICU and surgical ward.40 trauma patients with hemorrhagic shock were selected as the control group from July 2011 to June 2013.Compare and analyze two sets of recovery start time,shock correct time,preoperative transfusion,postoperative 72h daily fluid volume,and mortality and complications indicators.Results The difference of the recovery start time and preoperative transfusion volume of two groups was not statistically significant(all P＞0.05).The difference of the shock correct time, postoperative 72h daily fluid volume,mortality and complications indicators were statistically significant (P＜0.05 or P＜0.01).Conclusion The pathology process of shock and the diversification of the body fluid in perioperative are taken into account to the fluid resuscitation in treatment of traumatic hemorrhagic shock.The chain management of the fluid resuscitation can realize the integration of the tracking mode of hospital resuscitation,improve the success rate of early rescue and reduce the incidence of complications.

trauma;hemorrhagic shock;fluid resuscitation;chain management [Nurs J Chin PLA,2014,31(21):1-4]

10.3969/j.issn.1008-9993.2014.21.001

R441.9

A

1008-9993(2014)21-0001-04

2014-03-06

2014-07-05

王阿凤,硕士在读,主要研究方向:危重症护理

陆关珍,E-mail:luguanzhen16＠yeah.net