食管心脏电生理技术与临床应用（3）<br/>——常用刺激方法与应用技巧

食管心脏电生理技术与临床应用（3）
——常用刺激方法与应用技巧

2014-06-07李忠杰

心电与循环 2014年3期

李忠杰王慧

●心脏电生理与心电图

食管心脏电生理技术与临床应用（3）
——常用刺激方法与应用技巧

李忠杰王慧

食管心房调搏是利用食管与心脏解剖关系密切的特点，将电极导管经鼻腔送入食管。除了在心律失常时记录食管导联心电图外，主要应用心脏刺激仪发放直流电脉冲，通过贴近心脏的食管电极对心房进行调搏。同步记录体表及食管内心电图以获得心脏各部位的电生理参数，揭示心律失常的发生机制，诊断和治疗某些心律失常。

图1 心房S1S1刺激。

1 常用刺激方法

心脏电刺激技术是临床心脏电生理学研究的重要方法，已成为揭示心律失常及心电生理现象的基本手段。食管心房调搏的剌激方法与心内电生理相同，只是刺激部位在食管内，通过间接起搏心房来了解心脏各部位的电生理特性。

1.1 刺激方式临床应用的刺激方式较多，可分为以下几个方面：（1）按是否能程序控制分为程控刺激和非程控刺激两种；（2）按刺激频率分为起搏、超速、亚速等刺激；（3）按发放方式可分为定时、定数和任意发放；（4）按刺激部位分为心房和心室刺激等。

1.2 非程控刺激法亦称S1S1刺激法，是一种恒定频率或变频的刺激脉冲（图1），适用于测定窦房结功能和房室交接区起搏及传导功能、阐明房室结双径路、研究预激综合征电生理特性、诱发和终止阵发性室上性心动过速、进行心脏负荷试验等，常用的有以下几种方法。

1.2.1 分级递增刺激法亦称增频刺激法，为最常用的非程控刺激法。采用比自身心率快10～20次/ min的频率开始刺激，每次刺激30～60s，间隙2min后每级递增10～20次，直到需现察的电生理现象出现，例如分别检测出房室交接区的文氏型阻滞点、2：1阻滞点或诱发出阵发性室上性心动过速为止。

1.2.2 连续递增递减刺激法（1）递增刺激：开始时采用接近自身心率的频率进行刺激，随后连续地逐渐递增刺激频率，直至观察到所需电生理变化为止。（2）递减刺激：开始时采用较快的刺激频率，随后连续的逐渐递减刺激频率，直至观察到所需电生理变化为止。连续递增、递减刺激法适用于检出多发性旁道、诱发和终止阵发性室上性心动过速，了解心脏传导功能及测定蝉联窗口等。（3）超速刺激法：为最常用的终止室上性心动过速刺激法，采用高于心动过速30～50次/min的频率连续刺激2～3s，一般数次刺激即可终止心动过速（图2）。能否终止心动过速与刺激波落在心动周期的时间相关，而与刺激持续时间无关，只要适时的电脉冲能进入折返环路可激动间隙的终止窗口内，就能终止心动过速。过长时间的刺激往往使已被终止的心动过速再次诱发，故刺激时间不宜过长，如未能终止可再次发放刺激。一般最高刺激频率不宜超过300次/min，但在超速刺激终止心房扑动时，刺激频率需高于心房扑动频率才能终止。（4）亚速刺激法：采用低于心动过速的频率进行连续刺激，直到终止心动过速为止。较缓慢的刺激波随机进入折返环路后可以终止心动过速，较安全但效果较差，仅适用于频率较慢的心动过速。对频率较快的心动过速，因慢频率的刺激不易进入折返环路而无法终止。（5）短阵猝发刺激法：采用比心动过速快40%左右的频率发放5～10次电脉冲，比较容易进入折返环路，大多数的各种类型阵发性室上性心动过速能被有效终止，效果最佳。（6）短串定数刺激法：由3～5个快速的刺激脉冲波组成。当前个刺激波夺获心房后，可以缩短心房等部位的不应期，其后脉冲刺激就容易进入折返环路诱发或终止心动过速（图3）。

图2 心房超速刺激终止左侧显性房室旁道逆传形成的顺向型房室折返性心动过速。

图34 次频率为220次/min的心房定数刺激终止左侧隐匿性房室旁道逆传形成的顺向型房室折返性心动过速。

1.3 程控期前刺激法按事先编排好的程序进行期前刺激，可在基础刺激情况下发放期前刺激，也可在自身心率的基础上发放期前刺激。因心脏各部位的电生理特性与心动周期长短相关，通常需在稳定起搏的6～8次基础刺激后发放期前刺激，才能保证期前刺激得到准确的电生理数据。程控期前刺激法检查适用于测定心脏不应期、阐明房室结双径路、研究预激旁道电生理特性、诱发和终止阵发性室上性心动过速、揭示常见的心电生理现象等，是临床电生理检查常用的方法之一。

1.3.1 S1S2刺激法为最常用的程控期前刺激法。方法为发放6～8次S1基础刺激，然后配1次S2期前刺激。S1S2偶联间期以每次间隔10ms或20ms的时间从心动周期舒张晚期逐次提前（偶联间期逐渐缩短，即负扫描），也可从舒张早期逐次延后（偶联间期逐渐延长，即正扫描），大多数心脏刺激仪设定每次S1S2刺激周期间隔的时间为5s。一般在电生理检查中采用负扫描的方法，这样可以观察到心脏电生理特性的顺序改变：（1）测定束支不应期时，随着S1S2偶联间期的缩短，先出现不完全性束支传导阻滞图形的QRS波群（激动先进入束支相对不应期），继之出现完全性束支传导阻滞图形的QRS波群（激动进入束支有效不应期）（图4）；（2）典型房室结双径路患者在心房S1S2负扫描刺激时，可见到随着S1S2偶联间期的缩短，激动先进入快径路相对不应期，S2-R间期出现逐渐延长。当激动进入快径路有效不应期，改从慢径路传导的S2-R间期就出现跳跃式延长的电生理特征，大多同时诱发心动过速（图5）。S1S2偶联间期继续缩短至慢径路有效不应期时，房室传导终止，R2波消失。

图4 S1S2程控期前刺激揭示左束支不应期（纸速：12.5mm/s）。

图5 S1S2程控期前刺激揭示房室结双径路，并诱发慢快型房室结折返性心动过速（纸速：12.5mm/s）

1.3.2 S1S2S3或S1S2S3刺激法在S1S2剌激基础上增加S3或S4期前刺激，分别固定各期前刺激的偶联间期后，以最后一次程控期前刺激进行正扫描或负扫描。

1.3.3 RS2刺激法采用患者自身的R波触发S2，在感知8～10次自身心搏后发放一次S2期前刺激，进行正扫描或负扫描（图6）。从QRS波群顶端开始到电脉冲波起始的间期即为感知刺激间期。

2 应用技巧

2.1 选择操作步骤与刺激方法常根据电生理检查需求，选择以下步骤：（1）先用略快于自主心律频率的S1S1刺激测出起搏阈值（能稳定起搏心房时的最低输出电压）后再增加1～2V。（2）单纯检测窦房结功能和房室交接区功能可先选择S1S1分级递增刺激，在测定窦房结恢复时间的同时检测房室交接区的阻滞点，然后采用程控期前刺激测定窦房结、房室交接区及希浦系统的不应期，同时也可测出心房不应期。（3）单纯检测心脏不应期可选择程控期前刺激S1S2、S2S3或RS2法，基础刺激S1S1周长应尽量接近自主心律周长。（4）诱发心动过速选择S1S1分级递增刺激、程控期前刺激S1S2、RS2法均可，终止心动过速则选择S1S1超速或短阵猝发刺激。（5）揭示心脏电生理现象常选择程控期前刺激S1S2、S2S3法或S1S1分级递增刺激。（6）通常先选择S1S1分级递增刺激测出房室结的文氏阻滞点与2：1阻滞点后，根据房室传导未发生延缓时的S1S1间期来设置基础刺激间期与程控S1S2期前刺激的初始偶联间期，既能使刺激时的心脏不应期接近自主心律，减少对不应期的影响，又可避免发放过多无用的期前刺激。采用多种刺激方法全面检查，可以获得更多的心电信息，作出正确的心脏电生理诊断。

2.2 选择基础刺激周期采用程控期前刺激法检查时，选择不同的S1S1基础周期长度非常重要。通常大部分心脏组织的不应期随着刺激周期长度的缩短而缩短，而房室交接区的不应期则相反。为了使基础刺激时心脏不应期尽量保持与窦性心律时相同，S1S1周期长度应略短于窦性周期长度，这样既能有效稳定起搏心脏，又能最大程度使不应期接近正常生理范围。当刺激频率过慢无法有效起搏心房时可缩短S1S1基础周期长度，但刺激周期过短又易使部分房室交接区不应期较长的患者，在基础刺激时即出现传导延缓，影响了其后期前刺激检测不应期的正确性，应及时在500～1 000ms调整基础刺激周期长度，以消除影响。600ms是程控期前刺激S1S2检查中最常用的S1S1基础周长。

2.3 S1S1定数刺激各种刺激方法中，S1S1定数刺激是较为常用及实用的一种刺激法，因S1S1分级递增刺激难以掌控刺激脉冲发放个数，容易造成在已经诱发特殊心电生理现象或心动过速后，仍然发放刺激脉冲，致脉冲信号重叠在心电图形中，图形模糊影响分析心电现象或心动过速被终止。而S1S1定数刺激可以根据需要合理控制刺激脉冲的发放个数，达到图形清晰、分析准确的目的。例如在150次/ min的S1S1刺激测得受检者房室结已经出现4：3文氏现象时，给予150次/min的3次S1S1定数刺激，在第3次刺激后可呈现最长的S1-R1间期，此时容易诱发心动过速（图7A）。另外，在终止心动过速时使用S1S1定数刺激同样可以获得良好的效果。例如在频率为180次/min的室上性心动过速，可以应用频率为210～250次/min的3～5次S1S1定数刺激，常在第3次刺激后终止心动过速（图7B）。若不能终止心动过速或终止后再次诱发，可再次发放3～5次定数刺激或适当增减刺激次数。该方法可提高诱发与终止心动过速的成功率，并明显减轻刺激引起患者的不适。