低氮低热量肠外营养对食管癌术后营养状态、血糖和并发症的影响

翟春波 李伟 胡德宏

国内外大量的研究表明，在重症感染、手术等应激状态的早期给予低氮低热量肠外营养不会造成血浆总蛋白、白蛋白、血清前蛋白等指标的明显降低，但是却能降低术后感染并发症、降低血糖、降低药物费用及减少手术后住院日，因此不少学者认为术后早期或是严重感染等应激状态的急性期应选择低氮低热量肠外营养[1-5]。然而这些报道对食管癌切除术后影响的研究较少，虽然谢春玲、夏晓明等[6-7]进行的回顾性研究初步显示食管癌术后患者应用低氮低热量肠外营养对控制血糖、减少术后并发症等方面有积极意义，但仍需前瞻性的随机对照研究来进一步验证。为此本研究采用前瞻性随机对照的方法来探讨低氮低热量肠外营养对食管癌术后营养状态、血糖和术后并发症的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2012年1月-2013年12月，共有60例符合标准的食管癌患者入组，按照1：1的比例随机分为低氮低热量组（研究组）和传统氮热量组（对照组），每组30例。其中研究组男27例，女3例，年龄42~65岁；对照组男28例，女2例，年龄45~63岁，两组患者年龄、性别比较差异无统计学意义。研究方案经潍坊市人民医院伦理委员会审核批准，所有受试者均签署知情同意书。

1.2 纳入和排除标准 纳入标准：（1）因食管、贲门癌行食管癌根治术并需禁饮食1周以上的患者；（2）肿瘤分期T≤T4且肿瘤未侵及周围脏器；（3）患者年龄在18~65岁之间。排除标准：（1）根据NRS2002评分标准，BMI<18.5 kg/m2且一般情况差，或1个月内体重丢失>5%（或3个月体重下降15%），或者前1周食物摄入比正常需要量低75%~100%；（2）有输液禁忌证或对营养剂、药物过敏；（3）有较严重的心脏基础疾患；（4）有支气管哮喘病史；（5）有糖尿病且需要药物治疗者；（6）有严重的肝肾功能异常；（7）术中出现严重并发症者。

1.2 治疗方案 所有患者均采用全麻、双腔气管插管、左侧开胸，都接受了食管肿瘤切除并食管-胃胸内吻合术，术后前5 d均采用全肠外营养支持治疗，研究组按热量 20 kCal/（kg·d），氮 0.1 g/（kg·d）给予，对照组按热量35 kCal/（kg·d），氮0.2 g/（kg·d）给予，5 d后无吻合口瘘表现的患者开始进食，怀疑有吻合口瘘的患者放置鼻肠管行肠内营养。肠外营养均由本院静脉配置科统一配成3 L袋，所有患者经由中心静脉给药（PICC方法）。

1.3 监测指标 术后观察并记录患者心律失常、肺部感染、刀口感染及吻合口瘘等并发症的发生率。术前1 d、术后第3、6天测定血浆总蛋白、白蛋白、前白蛋白，术前和术后第1、3、6天查动脉血气测PaO2、PaCO2、乳酸浓度等指标，并在输注肠外营养开始后3 h测末梢血糖。

1.4 统计学处理 应用SPSS 17.0软件对数据进行统计分析，计量资料用（s）表示，采用t检验；计数资料采用 字2检验；P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

所有患者均顺利完成手术，术中未出现严重并发症，无退出病例。

2.1 手术前后蛋白浓度变化 术前1 d两组患者总蛋白、白蛋白及前白蛋白浓度比较差异无统计学意义；术后第3天和术后第6天两组各蛋白指标均较术前有所降低，但两组比较差异均无统计学意义。见表1。

表1 两组手术前后蛋白浓度变化（s）

表1 两组手术前后蛋白浓度变化（s）

前白蛋白（mg/L）研究组（n=30）术前1 d 68.10±3.31 45.69±3.25 249.40±19.61术后第3天 57.70±1.83 32.30±1.49 148.01±14.77术后第6天 56.50±1.29 30.70±1.49 136.70±11.09对照组（n=30）术前1 d 70.10±3.93 46.61±2.36 252.00±22.38术后第3天 59.30±2.98 33.60±1.59 153.90±15.45术后第6天 57.30±0.95 31.99±1.66 142.30±12.40组别 时间 总蛋白（g/L）白蛋白（g/L）

2.2 手术前后血气指标变化 手术前两组患者PaO2、PaCO2和乳酸指标比较差异无统计学意义，两组患者手术后第1、3、6天PaO2均较术前有不同程度的降低，且两组间比较差异有统计学意义（P<0.05）。两组患者手术后第1、3、6天PaCO2和乳酸指标均较术前有不同程度的升高，且两组间比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表 2。

表2 两组手术前后血气指标变化（s）

表2 两组手术前后血气指标变化（s）

*与对照组相应时间点比较，P<0.01

研究组（n=30）手术前 96.00±6.48 36.40±0.52 1.12±0.18术后第1天 85.20±1.87*39.30±0.95*1.40±0.12*术后第3天 84.3±1.93*42.00±0.81*1.48±0.06*术后第6天 85.00±1.69*40.10±0.87*1.31±0.08*对照组（n=30）手术前 95.8±5.16 37.10±1.20 1.16±0.16*术后第1天 75.70±2.21 43.70±2.95 1.60±0.11术后第3天 74.2±2.18 45.30±1.34 1.65±0.08术后第6天 81.10±1.10 43.90±1.29 1.46±0.11

2.3 两组手术前后末梢血糖的变化 术前两组末梢血糖差异无统计学意义，术后第1、3、6天的末梢血糖两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

表3 两组手术前后末梢血糖的变化（s）mmol/L

表3 两组手术前后末梢血糖的变化（s）mmol/L

研究组（n=30）5.62±0.33 7.31±0.38 6.76±0.29 5.81±0.22对照组（n=30）5.74±0.23 8.31±0.37 7.92±0.18 6.40±0.14 P值 0.335 0.000 0.000 0.000

2.4 两组术后并发症发生率比较 两组术后心律失常、肺部感染、刀口感染和吻合口瘘的发生率比较差异无统计学意义，但是对照组较研究组术后并发症发生率有增多趋势；对照组较研究组术后总的并发症发生率高，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

表4 两组术后并发症发生率比较 例（%）

3 讨论

国内外大量的研究表明手术或创伤等应激状态的早期，机体系统性炎症反应和内环境紊乱导致机体高分解代谢，此时，一方面蛋白质分解增加，糖原异生加速，血糖浓度升高；另一方面机体对葡萄糖利用率降低，此时补充过多的葡萄糖只会增加机体的应激水平和基础代谢率。应激状态的早期补充过多的热量和蛋白质非但不能逆转高分解代谢，反而加重了机体的负担，造成更严重的全身炎症反应和更高的感染率[8-9]。Jiang等[10]的研究显示低氮低热量营养能够更好地控制血糖、减少感染发生率和缩短住院日，因此近年来越来越多的专家提倡在应激状态下应限制热量和蛋白质的供给。

在手术或创伤的早期，蛋白质分解代谢明显增加，合成减少，呈负氮平衡。Lu等[11]的研究显示胃肠道癌手术后低氮低热量营养组和传统氮热量营养组的白蛋白、总蛋白和前蛋白浓度均低于术前，但是两组间比较差异无统计学意义。于健春等[12]的研究显示胃肠道癌术后低氮低热量肠外营养结合生长激素、生长抑素及胰岛素等药物能更好地提高机体免疫功能和促进蛋白质合成。本组研究结果显示在食管癌术后早期两组各蛋白水平均呈降低趋势，对照组虽然补充了更多的热量和蛋白质，但是并未使蛋白水平明显升高，提示在食管癌术后早期也是负氮平衡状态，这一状态并不因增加氮、热量的供给而改变。

机体在手术、创伤等应激状态下可以出现急性一过性的血糖增高现象，称为应激性高血糖，与免疫-神经-内分泌轴、下丘脑-垂体-肾上腺轴、下丘脑-垂体-甲状腺轴等神经内分泌条件相关[13]，可以造成患者病情恶化、感染、各种并发症以及多器官功能不全等并发症[14]。本组研究显示食管癌术后对照组的血糖水平明显高于研究组，因此两组术后心律失常、肺部感染、刀口感染和吻合口瘘的发生率虽然差异无统计学意义，但是对照组术后并发症发生率有增多趋势，而且对照组总并发症发生率要显著高于研究组。2009年5 月， 美国临床内分泌协会和美国糖尿病协会联合提出了适当控制住院患者高血糖水平的新指南[15]，对于危重患者的建议：对于持续性高血糖的治疗，阈值不应高于10.0 mmo l/L（180 mg/dl），就应开始胰岛素治疗；对于已开始胰岛素治疗的多数危重患者， 建议血糖控制在7.8~10.0 mmol/L（140~180 mg/dl）。

食管癌切除术由于需要单肺通气及术中对肺的牵拉，术后容易出现肺损伤，超过氧化能力、过量输注葡萄糖可以增加二氧化碳的产生速率[13]，进一步加重肺的负担，导致乳酸增加、氧分压降低，甚至呼吸功能不全，而呼吸功能障碍又易诱发心律失常等并发症。低热量肠外营养可以使血糖保持在较低的水平，有利于减少二氧化碳的产生，从而减少心肺不良事件的发生。

总之，与传统氮热量肠外营养相比，低氮低热量并未造成食管癌术后营养状态的明显降低，但却有利于控制术后的血糖水平、减少体内二氧化碳的蓄积，从而降低乳酸和二氧化碳分压，减少肺损伤；虽然低氮低热量组在降低术后心律失常、肺部感染、刀口感染及吻合口瘘等方面未显示出明显优势，但仍然显示出降低的倾向。当然，本研究尚存在一些不足，如样本量偏小，术后单类并发症的例数较少，不能完全体现两组差异的变化，在以后的研究中可以通过加大样本量、延长研究时间来进一步验证两者的差异。

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