高渗盐水治疗急性期大面积脑梗死的临床观察

黄德 谢向前 蒙泽明 李忠

大面积脑梗死是一种临床常见的重症脑血管意外疾病，约占脑梗死的10%[1]。其常见的病因或诱因有脑动脉粥样硬化、风湿性心脏病、冠心病、高血压病、糖尿病、感染、肿瘤等，患者于大面积脑梗死后可发生严重的脑水肿，可继发脑疝，并伴有明显的中枢神经功能障碍，具有较高的致死率和致残率。患者通常于脑梗死发病后48 h~5 d出现脑水肿的高峰期，期间是否能够积极地对患者进行有效的脱水治疗是能否减轻脑功能损害和改善其预后的关键[2]。目前，临床上最常用的脱水药物有甘露醇、呋塞米、甘油果糖、白蛋白等，对脑水肿都有一定的治疗效果，但是长期应用该类药（如甘露醇）往往出现明显的不良反应，如电解质紊乱、肾功能损害等。本研究使用3%高渗盐水（hypertonic saline，HS）对急性期大面积脑梗死脑水肿的患者进行脱水治疗，取得了较好的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2012年1月-2014年3月本院神经内科收治的急性期大面积脑梗死患者46例，男26例，女20例，年龄45~86岁，平均61岁；入院时间距离发病时间2.5~36 h，平均11 h；所有患者均经头颅CT或MRI检查确诊，并排除严重心肾功能不全或血清钠浓度>150 mmol/L的患者；急性脑梗死均符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》诊断标准[3]，并且大面积脑梗死符合以下标准：脑部梗死面积大于20 cm2或大于一侧大脑半球的2/3以上，或累及2个以上脑叶的梗死，或梗死灶直径≥4 cm[4]；患者神经功能缺损程度：MESSS得分18~42分，平均（32.0±4.24）分。46例患者按随机数字表法分为两组，其中观察组23例，对照组23例，两组患者的性别、年龄、病程、治疗前MESSS评分比较差异均无统计学意义（P>0.05）。本研究已经通过医院伦理学委员会讨论批准，允许使用3%的高渗盐水作为减轻脑水肿、降低颅内压的治疗药物并进行临床试验，并且均得到患者家属的知情同意。

1.2 治疗方法：常规予改善循环、保护神经、防治感染和褥疮、控制血压及血糖、早期康复等对症支持治疗；两组患者均予脱水治疗，观察组使用3%高渗盐水150 mL静脉滴注，于30 min内滴完，每隔8小时一次；对照组予20%甘露醇250 mL静脉滴注，于30 min内滴完，每隔8小时一次。两组患者均于第5天后根据病情需要继续予20%甘露醇、呋塞米、甘油果糖等脱水治疗。治疗过程中，若患者病情恶化或血清钠浓度>150 mmol/L、血浆渗透压>320 mOsm/L则终止高渗盐水治疗，改用其他脱水疗法。

1.3 疗效判定标准 神经功能缺损程度以改良的爱丁堡-斯堪的纳维亚卒中量表（Modified Edinburgh-Scandinavia Stroke Scale，MESSS）为评分标准，轻型0~15分，中型16~30分，重型31~45分。比较两组患者治疗前及治疗后第3天、第5天的神经功能缺损情况；两组患者治疗前及治疗后第1天、第3天、第5天对血肌酐、血钠、血钾、血浆渗透压进行监测，比较其肾功能、电解质、血浆渗透压的改变情况。

1.4 统计学处理 采用SPSS 17.0统计学软件对数据进行处理，计量资料以（s）表示，比较采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组MESSS评分比较 两组治疗后第3天和第5天后神经功能缺损程度均减轻，与治疗前比较差异有统计学意义（P<0.01），观察组第5天比对照组减轻更加明显，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1 两组治疗前后MESSS评分比较（s）分

表1 两组治疗前后MESSS评分比较（s）分

*与治疗前比较，P<0.01；△与对照组比较，P<0.05

组别 治疗前 治疗后3 d 5 d观察组（n=23）32.62±3.21 26.22±4.35* 23.76±4.12*△对照组（n=23）31.38±3.76 28.03±4.62* 26.55±4.88*

2.2 两组观察指标的比较 两组治疗前血钠、血钾、血肌酐、血浆渗透压的比较差异均无统计学意义（P>0.05）；治疗后5 d，观察组的血钠、血钾、血肌酐、血浆渗透压较前均未出现明显异常改变（P>0.05），对照组治疗后出现血钾偏低4例，血肌酐升高伴少尿（急性肾功能不全）1例，治疗5 d后的血肌酐与治疗前比较差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 两组治疗前后血钠、血钾、血肌酐、血浆渗透压的比较（s）

表2 两组治疗前后血钠、血钾、血肌酐、血浆渗透压的比较（s）

*与治疗前比较，P<0.05

组别 时间 血钠（mmol/L）血钾（mmol/L）血肌酐（μmol/L）血浆渗透压（mOsm/L）观察组（n=23）治疗前 138.32±5.66 4.11±1.15 95.67±20.25 306.26±8.69治疗后1 d 139.68±4.37 4.28±1.40 96.24±19.05 310.82±7.11治疗后3 d 139.85±6.22 4.05±1.82 85.98±22.21 309.54±9.21治疗后5 d 141.21±5.42 3.89±1.65 84.20±23.65 311.31±8.92对照组（n=23）治疗前 139.12±4.33 4.23±1.62 96.21±21.36 308.35±7.94治疗后1 d 138.31±5.23 4.14±1.56 98.40±16.23 310.21±8.26治疗后3 d 138.25±6.71 4.01±1.55 106.85±23.35 303.65±9.63治疗后5 d 137.63±5.82 3.70±2.36 118.24±25.37* 305.53±10.32

2.3 不良反应 观察组未见明显不良反应，对照组出现4例低钾血症及1例急性肾功能不全，经补钾、利尿及改用其他脱水方法治疗后病情均得到改善；两组患者均未出现脑疝、心衰、溶血、凝血障碍、脑桥中央脱髓鞘病变等严重并发症或不良反应。

3 讨论

大面积脑梗死是脑部大面积血流供应障碍导致的脑组织缺氧或缺血性坏死，通常是指颈内动脉主干、大脑中动脉主干或皮层支的完全性卒中，临床表现为病灶对侧完全性偏瘫、偏身感觉障碍、向病灶对侧凝视麻痹，可伴有头痛和意识障碍，并呈进行性加重[2]。目前，对于大面积脑梗死的诊断标准，有人认为梗死面积大于20 cm2或梗死累及2个以上脑叶[4]；也有人认为梗死面积大于同侧大脑半球的1/2或2/3的面积，多数学者应用Adamaw分型法：大面积脑梗死为梗死灶直径≥3 cm，累及两个解剖部位[5]。本研究入选患者的大面积脑梗死均符合以上影像学或解剖学标准。脑水肿是大面积脑梗死后脑神经元发生的重要的病理改变，是导致脑功能障碍的重要原因，甚至会继发脑疝而危及生命。

目前，输注高渗液体是治疗脑水肿和颅内高压的常用方法，其中20%甘露醇就是最常用的一种渗透性脱水药物，自1962年以来一直作为首选药物应用于脑水肿和颅内高压的临床治疗，但是随着甘露醇在临床中的广泛使用，甘露醇在临床应用也有一定的不足之处，如尿量过大导致循环紊乱和电解质紊乱，长期使用甘露醇后会出现反跳现象，反而加重脑水肿，出现新的功能障碍，并且具有潜在的肾毒性等不良反应[6-7]。高渗盐水是指浓度大于0.9%的氯化钠溶液，通常浓度在3%~23.4%之间。Weed和Mc Kibben最早于1919年的动物实验中发现，高渗盐水有缩小脑体积的作用，并由此提出渗透疗法的概念[8]。从20世纪80年代起，高渗盐水开始在创伤和休克领域被大量应用，其在治疗脑水肿和控制颅内压方面也占有了一席之地[9]。目前已有大量的动物实验和临床研究表明，高渗盐水能有效降低颅内压、显著抑制脑水肿、明显提升脑灌注压[10-11]。本研究使用3%高渗盐水进行脱水治疗，其溶液渗透压（约1026 mOsm/L）与20%甘露醇的溶液渗透压（约1100 mOsm/L）相近而稍偏小，抑制脑水肿的作用与甘露醇效果相当，两者均可有效防止大面积脑梗死患者病情恶化或脑疝形成，能够明显地改善症状，而高渗盐水对脑神经功能缺损的改善程度明显优于甘露醇（P<0.05），并且对电解质及肾功能的影响很小，结果与以往的研究相似[12]。目前研究表明，高盐渗水主要通过以下几个方面发挥治疗作用：（1）渗透性脱水效应：一般情况下，钠离子和氯离子不能通过血脑屏障，患者使用高渗盐水后在血脑屏障内外建立了一个渗透梯度差，通过细胞内外形成的渗透压梯度差将脑组织细胞和细胞间隙的水分渗透至毛细血管内，从而起到减轻脑水肿和降低颅内压作用[13-14]；（2）改善微循环：使用高渗盐水后血浆渗透压会升高并可持续一定的时间，在高渗状态下，血管内皮细胞收缩，毛细血管内径恢复，微循环开通，从而改善病灶组织的灌流[15]；（3）减轻血管内皮损伤：高渗盐水能够降低中性粒细胞在内管内皮上的黏附、激活，减少氧自由基和细胞因子的释放，从而减轻血管内皮细胞的损伤[16]；（4）脑保护作用：有实验显示，高渗盐水能够促进梗死灶周围脑组织bcl-2蛋白的表达，而抑制bax蛋白的表达，减轻局灶性脑缺血再灌注后神经元的调亡，具有一定的脑保护作用[17]。与20%甘露醇的脱水作用相比，3%氯化钠溶液主要靠渗透作用，而无利尿作用，从而保持循环稳定，作用时间比甘露醇更加持久；20%甘露醇兼有渗透作用和利尿作用，难以维持循环稳定，作用时间也相对短暂，甘露醇经肾小球滤过后甚少被肾小管重吸收而起到渗透性利尿作用，常引起钾离子的大量排泄而出现低钾血症，甘露醇局部沉积或大量排泄还可引起肾小管上皮损伤及肾功能衰竭，3%氯化钠溶液引起低钾血症及肾功能衰竭的可能性相对甘露醇来说很小。临床应用高渗盐水时也会出现一些不良反应，如心肾功能不全、高钠、低钾、溶血、凝血障碍、脑桥中央脱髓鞘病变等[11]，但相对来说发生的机会极小，本研究显示观察组患者均未出现上述不良反应。为安全起见，临床应用高渗盐水进行脱水治疗时应尽可能对电解质、血浆渗透压、心肾功能实行监测，以防止不良反应的发生。

本研究结果显示，3%高渗盐水治疗急性期大面积脑梗死脑水肿的疗效确切，可以显著地改善脑神经功能缺损症状，效果优于20%甘露醇注射液，而且不良反应很少，值得进一步的临床研究和广泛应用。

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