右美托咪啶复合地塞米松超前镇痛在食管癌手术中的应用

张惠艳 董慧领 陈庆国 杜亚娜 姜荣强 高秀泽

右美托咪啶是一种高选择性α2-肾上腺素受体激动剂，抑制去甲肾上腺素释放和交感神经活性，产生镇静、镇痛及抗交感作用，维持血流动力学平稳，降低术后不良反应发生率，减少术中静脉麻醉药及术后镇痛药的用量，且无呼吸抑制，近年来已应用于临床麻醉，但是有关右美托咪啶联合地塞米松超前镇痛的报道少见。本文应用右美托咪啶复合地塞米松预先静脉注射观察其在超前镇痛、镇静方面的结果及不良反应，为该方法的临床应用提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全身麻醉下择期行食管癌根治术患者60例，ASA Ⅰ~Ⅱ级，年龄46~61岁，体重46~68 kg，男34例，女26例。既往无明显心肺疾患及肝肾功能异常，无药物成瘾史、吸毒史，无精神疾病史等，随机数字表法分为三组，每组各20例。三组患者在性别、年龄、体重、身高等一般情况比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

表1 三组患者一般资料比较

1.2 麻醉方法 三组患者均在麻醉诱导前静脉注射阿托品0.3~0.5 mg，入室后开放静脉液路，静点复方氯化钠8~10 mL/kg。术中常规监测血压（BP）、心电图（ECG）、血氧饱和度（SpO2）、呼末二氧化碳分压（PETCO2），右颈内静脉置管监测CVP。全麻诱导采用咪达唑仑0.1 mg/kg，瑞芬太尼1 μg/kg，丙泊酚2 mg/kg，顺式阿曲库铵0.15 mg/kg，诱导后经口快速双腔气管内插管行机械通气，麻醉维持：1%~1.5%七氟烷吸入，瑞芬太尼、丙泊酚持续微量泵泵入，静脉间断追加顺式阿曲库铵维持麻醉深度。A组在切皮前30 min静脉输注右美托咪啶0.5~1 μg/kg+地塞米松10 mg；B组在切皮前30 min静脉输注右美托咪啶0.5~1 μg/kg；C组在切皮前30 min静脉输注生理盐水。三组均在术毕前30 min关闭。若术中出现低血压或心动过缓则静注麻黄碱或阿托品治疗。三组均在缝皮时停止输注瑞芬太尼和丙泊酚，术前30 min停止七氟烷吸入给予静注芬太尼0.05 mg，手术结束后待患者自主呼吸恢复良好、清醒后拔管。

1.3 观察指标及评价标准 观察术后1、4、8、12 h VAS、BCS评分。VAS评分标准：0分为无痛，10分为剧烈疼痛难以忍受。BCS评分标准：0级为持续疼痛；1级为安静时无痛，在深呼吸或咳嗽时疼痛加重；2级为平卧安静时无痛，深呼吸或咳嗽及转动体位时轻微疼痛；3级为深呼吸也无痛；4级为咳嗽时也无痛。当患者VSA评分>6分时追加哌替啶100 mg肌内注射，记录三组患者术后追加哌替啶的量。观察术后不良反应如咽喉疼痛、心动过缓、恶心呕吐、头晕嗜睡、呼吸抑制等。

1.4 统计学处理 采用SPSS 13.0软件进行统计学处理，计量数据采用（s）表示，计数资料采用率（%）表示，组间比较采用单因素方差分析，计数资料比较采用 字2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

A组术后不同时点VAS评分明显低于B组和C组，BCS评分明显高于B组和C组，术后初次使用哌替啶的时间明显晚于B组和C组，使用哌替啶的次数少于后两组（P<0.05）。三组患者咽喉疼痛发生率分别为5%、10%和35%，A、B组心动过缓明显高于C组，A、B组恶心呕吐明显少于C组，比较差异有统计学意义（P<0.05），头晕嗜睡的发生率A、B组虽呈增加趋势，但三组比较差异无统计学意义（P>0.05）；术后哌替啶的追加例数B组多于A组，C组明显多于A、B两组，比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表2~4。

表2 三组患者术后不同时点VAS、BCS评分的比较（s）分

表2 三组患者术后不同时点VAS、BCS评分的比较（s）分

*与C组比较，P<0.05

组别 项目 1 h 4 h 8 h 12 h A 组（n=20）VAS 1.8±0.8* 2.1±0.8* 1.8±1.0* 2.0±0.5*BCS 2.95±1.12 3.32±0.76 3.71±0.96 3.98±0.56 B 组（n=20）VAS 2.3±1.4* 2.3±1.4* 2.1±1.4* 2.2±0.6*BCS 2.73±0.85 2.43±1.08 3.12±1.13 3.65±1.05 C 组（n=20）VAS 3.3±1.6 3.3±0.8 2.8±0.8 2.6±0.8 BCS 1.14±1.03 1.75±1.14 1.97±1.02 2.96±0.98

表3 三组患者术后不良反应发生率比较 例（%）

表4 三组患者术后追加哌替啶情况 例（%）

3 讨论

食管癌根治术创伤大，术中使用开胸器过度牵拉、术后置胸引管刺激肋间神经等多种原因，患者疼痛较为剧烈，且术后疼痛持续时间长。由于手术造成的组织损伤可引起周围性致敏和中枢敏化，而术中的中枢致敏可导致术后疼痛感觉扩散和疼痛时间延长[1]，对患者的生理功能和心理功能均造成不同程度的影响，另疼痛可干扰术后患者的糖代谢，对手术患者的预后及康复产生不利的影响[2]。所以无论是术中还是术后对镇痛的要求都很高，完善的镇痛不仅可以消除患者疼痛，减轻应激反应，有利于患者早期活动，还可以大大改善患者的呼吸状况，减少术后肺部并发症的发生。超前镇痛是在伤害性刺激作用于机体之前采取一定的措施，防止中枢或外周神经敏化，减少或消除伤害引起的疼痛[3]。目前临床常用的超前镇痛的药物有局麻药、非甾体类抗炎药、阿片类镇痛药、NMDA受体拮抗剂等，但每类药物在发挥有益作用的同时都存在不同程度的不良反应。局麻药作用时间较短，并不能减少术后镇痛药的用量，而且局麻药入血可引起毒性反应和心脏抑制；传统的非甾体类抗炎药大多为口服剂，可出现血液的凝血功能异常、胃、肠道黏膜出血及肾功能损害等不良反应，且术后疼痛时多数无法口服；所有的阿片类镇痛药都存在呼吸抑制，还可能导致过度镇静、恶心呕吐等不良反应；NMDA受体拮抗剂主要用于治疗对阿片类镇痛药不敏感的神经病理性疼痛及癌痛，其代表药物是氯胺酮，但氯胺酮也存在呼吸抑制、产生幻觉等副作用，在应用时存在很多禁忌。

右美托咪啶是一种新型高选择性的α2肾上腺能受体激动剂，具有剂量依赖性的镇静、镇痛、抗焦虑，抑制交感神经活性的作用。它主要通过兴奋脑干蓝斑核内的α2肾上腺能受体抑制突触前膜P物质释放和其他伤害性肽类的释放，抑制突触后角伤害性刺激的传递[4]；激动突触前膜α2受体抑制去甲肾上腺素的释放，并终止外周疼痛信号的传导；通过激动突触后膜受体，抑制交感神经活性从而引起血压和心率的下降，维持术中血流动力学的稳定[5]。右美托咪啶的镇静作用具有独特的清醒镇静特点，类似于自然睡眠的非快速动眼相，在有效抑制伤害刺激引起的血流动力学波动的同时并不影响全身麻醉患者意识的恢复[6]。右美托咪啶0.5~1.0 μg/kg的负荷剂量给药10~15 min会降低吸入麻醉药和静脉麻醉药用量的同时还可延长镇痛药的作用时间，可明显减少丙泊酚及阿片类药物的用量，从而改善麻醉后的苏醒，减少躁动、术后恶心呕吐及寒战的发生率。右美托咪啶对呼吸的抑制作用极弱，仅有轻度的潮气量下降而呼吸频率不变，且不增加阿片类镇痛药的呼吸抑制作用，右美托咪啶在维持镇静期间仍保持一定的可唤醒能力，故不延迟唤醒时间，因此对患者的唤醒和转运至病房是有很大好处的[7]。根据右美托咪啶的说明书，发生率大于2%的不良反应包括口干、低血压及心动过缓，本研究中所有患者均未发生低血压，25%的患者发生了心动过缓，静脉给予阿托品后缓解。

地塞米松是糖皮质激素类药物，除具有止吐作用，还有抗炎解热、抗过敏及镇痛作用，已广泛应用于外科领域[8]。地塞米松是一种非特异性炎症递质拮抗剂，能减轻和防止组织对炎症的反应从而减轻炎症的表现，能够抑制炎症细胞，包括巨噬细胞和白细胞在炎症部位的聚集，并抑制溶酶体酶的释放以及炎症化学中介物如前列腺素（PGE、PGI等）的合成和释放；此外，还诱导血管紧张素转化酶（ACE）的生成，以降解可引起血管舒张和致痛物质作用的缓激肽，从而产生抗炎镇痛的作用[9]；地塞米松还可通过抑制转录因子NFKB、AP-1等功能，减少一些促炎因子的合成而具有镇痛作用[9]；地塞米松还具有抗水肿、改善微循环，清除自由基的作用。地塞米松的镇痛作用是基因水平上的，所以地塞米松镇痛作用发生是缓慢的、延迟的，但地塞米松作用时间长，与右美托咪啶联合应用，既弥补了右美托咪啶时间不足的缺点，也增强了右美托咪啶的镇痛作用[10-11]。从本研究来看，A、B组各观察点的VAS评分均低于C组，BCS评分高于C组；而A组内的VAS、BCS评分均低于、高于B组内其他各观察点，说明A组的镇痛效果优于B组，证明地塞米松与右美托咪啶联合应用达到了很好的超前镇痛作用。从本次结果来看，C组患者追加哌替啶例数最多，B组患者次之；也说明未用地塞米松的患者镇痛作用较差，需追加其他镇痛药；三组患者均未发生呼吸抑制，表明右美托咪啶联合地塞米松在治疗剂量内是安全的。

综上所述，右美托咪啶联合地塞米松用于食管癌根治术，不仅能够达到超前镇痛的作用，同时对消除术后患者的应激、减少术后并发症、促进患者早日康复有非常重要的意义，值得推广。

[1]Simonne G. Preemptive antihyperalgesia to improve preemptiveanalgesia[J]. Anesthesiology，2008，l08（3）：352-354.

[2]陈新春，朱莉莉.帕瑞昔布联合芬太尼对开胸手术患者术后镇痛的效果观察[J].中外医学研究，2011，20（9）：24-26.

[3]Kissin T. Preemptive analgesia[J]. Anestheioloy，2000，93（4）：1138-1143.

[4]孙静，吴斌，胡衍辉，等.右美托咪啶对瑞芬太尼诱发痛觉过敏的影响[J].临床麻醉学杂志，2013，29（4）：356-358.

[5]尹红，吴健，陈卫民.小剂量右美托咪啶持续输注对全麻高血压患者血流动力学的影响[J].临床麻醉学杂志，2013，29（12）：1181-1183.

[6]李雪杰，崔晓宁，衣秀娜，等.右美托咪啶对颈椎手术后气管拔管气道和心血管反应的影响[J].中国医学创新，2011，30（8）：44-46.

[7]柯慧华，张燕，徐晨霞，等.右美托咪啶用于支撑喉镜下声带手术的临床效果[J].临床麻醉学杂志，2013，29（12）：1163-1166.

[8]杜健华，王龙，叶力肯.小剂量氯胺酮复合地塞米松对胸科术后舒芬太尼镇痛效果的影响[J].临床麻醉学杂志，2013，29（9）：870-872.

[9]Cotoma M， White P F， Markowitz S D， et al. Dexamethasone incombination with dolasetron for prophylaxis in the ambulatorysetting：effect on outcome after laparoscopic cholecystectomy[J].Anesthesiology，2002，96（6）：1346-1350.

[10]魏正贵，刘洪，李益汀.地佐辛联合地塞米松超前镇痛的应用[J].中国医学创新，2012，9（9）：9-11.

[11]向开敏，王学锋，李皇保.地塞米松和低分子右旋糖酐单用及联合使用治疗急性胰腺炎的疗效对比[J].中国全科医学，2010，13（9B）：2991-2993.