彩色多普勒超声诊断乳头状甲状腺癌术后复发的临床价值

熊爱民，彭 民，钱 嵘，徐 振，薛 菲

我国甲状腺癌发病率呈明显上升趋势，尤其沿海地区升高明显。乳头状甲状腺癌临床最常见，占甲状腺癌的75.5% ～87.3%［1］，虽手术治疗预后良好，但容易复发，复发癌经再次手术彻底根治仍能长期生存。因此，术后定期复查、及时发现复发癌意义重大。本研究回顾分析经手术及病理证实的45例乳头状甲状腺癌术后复发的超声声像图等临床资料，旨在探讨及提高彩超对其的诊断价值。

1 对象与方法

1.1 对象 选择2009年1月－2013年1月在解放军85医院经手术及病理证实的乳头状甲状腺癌术后复发患者45例，其中男16例，女29例，年龄13～72岁，平均年龄41.7岁。首次手术行患叶切除术15例，患叶+峡部+对侧部分腺体切除术23例，甲状腺次全切除术2例，甲状腺全切除术5例。首次手术行淋巴结清扫术27例，未行淋巴结清扫术18例。

1.2 方法 应用 GE Logic7彩超仪(美国 GE公司)，探头频率7.0～14 MHz，平卧位，头后仰，常规观察颈前甲状腺区、两侧颈血管及其颈部周围组织，记录病灶位置、数目、形态、边界、大小、纵横比、内部回声、血流，根据国际通用的7分区法，分区记录颈部淋巴结有无肿大及淋巴结内部情况，有无钙化及囊性变。

2 结果

41例乳头状甲状腺癌术后复发经彩超明确诊断，超声诊断符合率为91.1%(41/45)，1例肺及纵隔淋巴结转移及3例颈部淋巴结转移经PET-CT诊断，所有病例均经手术和病理证实。

2.1 复发时间 术后1年内复发9例(20.0%)，最短为术后4月;术后1～2年复发16例(35.6%);2～3年复发11例(24.4%);3～5年复发5例(11.1%);5年后复发4例(8.9%)，复发时间最长为29年。

2.2 复发部位 颈部淋巴结转移39例，占86.7%(39/45)，其中患侧淋巴结转移30例，对侧淋巴结转移3例，双侧淋巴结转移6例。患侧甲状腺床复发3例，占6.7%(3/45)，合并颈部淋巴结转移1例。对侧甲状腺复发2例，占4.4%(2/45)。肺及纵隔淋巴结转移1例，占2.2%(1/45)。乳头状甲状腺癌术后复发可在一个或多个部位出现复发病灶，复发数目不一。根据复发数目统计:单发灶13例，2个复发灶22例，≥3个复发灶10例。

2.3 乳头状甲状腺复发癌超声声像图特征

2.3.1 颈部淋巴结转移39例，彩超共检测出57个复发灶 Ⅵ区19个，Ⅳ区13个，Ⅲ区11个，Ⅴ区8个，Ⅱ区6个。淋巴结直径0.3～3.2 cm，外形趋于圆形或不规则形，L/T＜2，34个淋巴结皮质不规则增厚、髓质变形或缺失，无淋巴门(图1);15个淋巴结内部见沙砾样微钙化;14个淋巴结见团状高回声;10个淋巴结内部呈囊性变(图2)。彩色多普勒血流图显示:31个呈混合型，16个呈周围型，10个无血流。

2.3.2 患侧甲状腺床复发3例，彩超共检测出3个复发灶 肿瘤直径0.4～4.2 cm，呈实性低回声，形态不规则，边缘不清;1例侵犯颈静脉，颈静脉血管壁增厚，管腔内见附壁血栓;1例侵犯并压迫气管。

2.3.3 对侧甲状腺复发2例，彩超共检测出2个复发灶 直径0.5～2.3 cm，对侧甲状腺内见低回声结节，形态不规则，呈纵向生长，A/T≥1，内部均见沙砾样微钙化。

图1 颈部淋巴结典型图例

图2 颈部淋巴结典型图例

3 讨论

乳头状甲状腺癌术后容易复发，国内外文献报道复发率不一，区域复发率为5% ～40%［2-3］。复发时间从数月至数十年不等［4］，与首次手术方式有一定关系［4-5］。本研究中，复发时间集中于首次术后6个月～3年(80%)，5年后复发明显减少(8.9%)。超声能及时发现术后患侧甲状腺床、对侧甲状腺及颈部淋巴结复发转移癌。本文41例复发癌超声诊断符合率为91.1%，再次手术绝大多数效果良好。基于此，乳头状甲状腺癌患者术后超声定期复诊至少3年，建议5年，对及时检出复发癌极有价值。

本研究中，乳头状甲状腺癌术后复发部位以颈部淋巴结转移最多见(86.7%)，然后依次为患侧甲状腺床(6.7%)、对侧甲状腺(4.4%)、纵隔淋巴结(2.2%)，远处转移较少见，这也与髓样癌及未分化癌不同，后两者远处转移较多见［2］。乳头状甲状腺癌术后淋巴结转移亦不限于一处，以VI区及IV区淋巴结最多(33%及23%)，其次是Ⅲ区(19%)及V区(14%)。临床上IV区的锁骨上窝和颈静脉角处，V区的斜方肌前缘深面及VI区的气管食管沟处，手术清扫淋巴结时易遗漏部分淋巴结是造成复发的根源［6］。

彩超对颈部淋巴结复发转移检出率很高，本文检出的最小淋巴结直径仅0.3 cm，转移淋巴结内部通常可见沙砾样微钙化、囊性变等特征性表现(共占44%)，部分转移淋巴结皮质见团状高回声(占24.5%);微钙化基本可以反映病理所见的沙砾体，囊性变是由于肿瘤浸润后造成的组织坏死。有学者认为无论淋巴结大小或其他特征，当出现囊性变，一定考虑为淋巴结异常，淋巴结内出现微钙化和囊性变对复发诊断的特异性为100%，高回声淋巴结则可能由于淋巴结内含有甲状腺球蛋白［7］。另外，彩超显示病灶内部及周边丰富血流信号也是诊断复发的重要指标，而非特异性，本组部分复发癌未见血流(占18%)。

乳头状甲状腺癌发病缓慢而隐匿，病程差异较大。微小癌体积较小，部分直径＜0.5 cm，首次手术前常误诊为良性结节。本文2例双侧甲状腺多灶性结节，患侧甲状腺癌肿切除后，对侧又发现甲状腺癌，病理类型与原发癌一致，因此在考虑对侧复发的同时，也不能排除乳头状甲状腺癌多灶性病变的可能。国外有学者报道乳头状甲状腺癌的分布42.4%～92%呈多灶性，28.8% ～43%对侧腺叶可能会存在影像学无法发现的微小乳头状癌病灶［8］，对侧甲状腺复发与原发甲状腺癌的定性诊断较为困难。

乳头状甲状腺癌生物学特性是颈部淋巴结容易发生转移［9］，首次手术已发生淋巴结转移者，术后复发率增高。随着淋巴结转移数目增多，复发概率也越高，可能是已发生颈部淋巴结转移者，其隐匿性病灶增加，术后复发率增加［2，10］。首次手术淋巴结清扫越彻底，术后复发率越低。本文18例首次手术未行淋巴结清扫者，术后淋巴结转移复发较淋巴结清扫者更多见，从一侧面证实淋巴结清扫不充分也是术后复发因素之一。因此，首次手术前超声预测颈部淋巴结是否转移，对决定手术方式及淋巴结清扫范围等十分重要，也是减少术后复发的重要途径。

总之，无论乳头状甲状腺癌术前及术后，彩超均是最敏感、安全、有效的检查方法，其对甲状腺癌定性、定位诊断的敏感性和特异性已优于 CT或MRI［10］。对常规超声不能定性的病灶，建议在超声引导下予细针穿刺细胞学活检(US-FNC)，据资料统计，准确率可达95%以上［2，11-14］，彩超是乳头状甲状腺癌术后复发首选的检查方法。

［1］周永昌，郭万学.超声医学［M］.6版.北京:人民军医出版社，2011:272-274.

［2］胡 玲，岳林先.甲状腺癌复发因素及相关检查在诊断甲状腺癌中的作用与价值［J］.实用医院临床杂志，2010，7(9):143-146.

［3］周 弦，王 东.甲状腺癌二次手术临床分析［J］.中国实用医刊，2012，39(22):98-99.

［4］周 波.甲状腺癌术后复发治疗体会［J］.中国基层医药，2009，16(6):1094.

［5］王晨光，刘永平，张鹏程.甲状腺癌再手术相关问题的探讨［J］.东南国防医药，2010，12(5):404-406.

［6］赵文川.复发性甲状腺癌44例的临床分析［J］.癌症，2003，22(10):1102-1104.

［7］刘文英，杨 薇，严 昆.超声结合增强CT对甲状腺癌术后局部复发/残留的诊断价值［J］.中华超声影像学杂志，2013，22(9):776-779.

［8］Grant CS，Stulak JM，Thompson GB，et al.Risks ang edequary of an optimizeg surgical approach to the primary surgical management of papillary thyroid carcinoma treated during 1999－2006［J］.World J Surg，2010，34(6):1239-1246.

［9］李吉彪，赵晓冬，张 滨.对甲状腺癌术后复发相关因素临床分析［J］.齐齐哈尔医学院学报，2008，29(8):928-929.

［10］范自平，乔 智，吴德敬，等.甲状腺癌诊断及复发因素分析［J］.中国普外基础与临床杂志，2010，17(1):68-72.

［11］Lin SY，Sheu WH，Chang MC，et al.Diagnosis of thyroid metastasis in cancerpatients with thyroid mass by fine needle aspiration cytology and ultrasonography［J］.Zhong Hua Yi Xue Za Zhi(Taipei)，2002，65(3):1012-1015.

［12］吴亚群，张 林，刘利敏.细针穿刺细胞学诊断甲状腺疾病的意义［J］.临床外科杂志，2008，16(6):376-377.

［13］张闵峰，孟加榕，郭以河.甲状腺结节针吸细胞学诊断345例分析［J］.东南国防医药，2009，11(5):440-442.

［14］Cooper DS，Doherty GM，HaugenBR，et al.Management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer［J］.Thyroid，2006，16(2):109-142.