外科重症监护室临床细菌分布及耐药性监测

石晓卉，刘 琪，于湘友

近年来各类抗菌药物的广泛使用使院内感染率逐步上升，并出现了多重耐药菌。由于细菌的耐药机制和耐药程度具有地域差别，定期总结本地本科室细菌的耐药监测结果，发现细菌耐药趋势，对于规范临床医生合理使用抗菌药物具有重大意义。本文总结医院外科重症监护室细菌监测结果及耐药性，现将结果报告如下。

1 材料与方法

2006年10月－2009年10月新疆维吾尔自治区人民医院外科重症监护室临床分离菌株共1092株，排除同一患者相同部位的重复菌株。按照革兰阴性杆菌、革兰阳性球菌进行分类并检测其耐药性变化趋势。所有送检标本按《全国临床检验操作规程》进行常规培养分离。细菌鉴定与药敏试验均采用VITEK 2-compact全自动微生物分析仪(法国梅里埃公司)及其配套的鉴定和药敏卡进行分析。采用世界卫生组织(WHO)提供的医院细菌耐药性监测软件WHONET 5处理相关数据。

2 结果

2.1 细菌及其分布 同期临床分离各类细菌1092株。2006年10月－2007年10月为302株，其中革兰阳性菌69株，革兰阴性菌208株;2007年11月－2008年10月为365株，其中革兰阳性菌78株，革兰阴性菌258株;2008年11月－2009年10月为425株，其中革兰阳性菌89株，革兰阴性菌298株。51.0%菌株来自痰液等呼吸道标本，其余为尿液17.9%，血液18.2%，各种引流液、伤口分泌物及粪便等12.9%。主要细菌分布见表1、表2。

2.2 革兰阳性菌的耐药性

2.2.1 葡萄球菌属 葡萄球菌3年来对抗菌药物耐药性未见明显改变，尚未发现对万古霉素、替考拉宁及利奈唑胺耐药的葡萄球菌。金黄色葡萄球菌中甲氧西林耐药株检出率均在50%以上，其对大多数抗菌药物的耐药性显著高于甲氧西林敏感株。

2.2.2 肠球菌属 肠球菌对抗菌药物耐药性未发现明显改变，3年中监测粪肠球菌耐药性普遍低于屎肠球菌。两种菌均未发现万古霉素、替考拉宁及利奈唑胺耐药的菌株。

2.3 革兰阴性杆菌对抗菌药物的耐药性

2.3.1 肠杆菌科细菌 大肠埃希菌、克雷伯菌属中产超广谱 β 内酰胺酶(extended-spectyum β-lactamase，ESBLs)菌株检出率较高，均在67%以上。其对β内酰胺类(除碳青霉烯类)及其他测试抗菌药物耐药性显著高于非产ESBLs株。对头孢哌酮/舒巴坦、头孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、头孢他啶耐药性较低，但有逐年升高的趋势。对碳青霉烯类抗生素耐药性极低，3年来共有4例对其耐药。见表3、表4。

2.3.2 不发酵糖革兰阴性杆菌 3年中鲍曼不动杆菌对头孢哌酮/舒巴坦耐药性最低分别为9.86%、10.98%、11.70%，略有升高趋势;对碳青霉烯类抗菌药物耐药性也较低，但逐年升高趋势较明显;亚胺培南分别为 14.08%、15.85%、18.09%;美罗培南为 18.31%、20.73%、23.40%;对其他测试药物的耐药性多数在40%以上。3年中铜绿假单胞菌对头孢哌酮/舒巴坦耐药性最低分别为3.23%、5.13%、6.25%，对碳青霉烯类抗菌药物耐药性高于鲍曼不动杆菌。不发酵糖革兰阴性杆菌整体耐药性均呈逐年升高趋势，且两种菌均出现了泛耐药株。见表5、表6。

表1 2006年10月－2009年10月各类革兰阳性菌分布［株(%)］

表2 2006年10月－2009年10月各类革兰阴性菌分布［株(%)］

表3 2006年10月－2009年10月产或非产ESBLs大肠埃希菌的耐药性(%)

表4 2006年10月－2009年10月产或非产ESBLs克雷伯菌的耐药性(%)

表5 2006年10月－2009年10月鲍曼不动杆菌的耐药性

表6 2006年10月－2009年10月铜绿假单胞菌的耐药性

3 讨论

2006年10月－2009年10月医院外科重症监护室细菌耐药性监测显示，葡萄球菌、肠球菌3年来对抗菌药物耐药性未见明显改变，亦未发现对万古霉素、替考拉宁及利奈唑胺耐药的菌株。与目前其他监测结果有所不同［1］，金黄色葡萄球菌中甲氧西林耐药株检出率均在50%以上，其对大多数抗菌药物的耐药性显著高于甲氧西林敏感株。本次监测中虽未检出万古霉素、替考拉宁及利奈唑胺耐药的菌株，但不排除因监测方法的不同而出现漏检或误检的可能性。肠杆菌科大肠埃希菌、克雷伯菌属中产ESBLs株检出率较高，均在67%以上。大肠埃希菌、克雷伯菌对头孢哌酮/舒巴坦、头孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦耐药性较低，但有逐年升高的趋势。对碳青霉烯类抗生素耐药性极低，这与文献报道基本一致［2-3］。肠杆菌属细菌的耐药机制，主要有β内酰胺酶的产生［3-4］、药物作用靶位的改变［5-7］、膜通透性降低及主动外排系统将抗生素从菌体内泵出［8］等。肠杆菌属细菌对头孢吡肟、头孢哌酮/舒巴坦耐药性低，用于治疗肠杆菌属细菌感染可望取得良好疗效。该菌属对碳青霉烯类抗生素耐药性极低，提示临床严重感染的患者可考虑选用。鲍曼不动杆菌对头孢哌酮/舒巴坦耐药率最低，3年分别为9.86%、10.98%及 11.70%，略有升高趋势。对碳青霉烯类抗菌药物耐药性也较低，但逐年升高趋势较明显，亚胺培南由14.08%升至18.09%，美罗培南由18.31%升至23.40%。铜绿假单胞菌对头孢哌酮/舒巴坦耐药性最低，其次为头孢吡肟分别为9.68%、12.82% 及 14.58%，对头孢他啶、哌拉西林/他唑巴坦耐药性也较低，但整体耐药性均呈逐年升高趋势。

近年来国内外鲍曼不动杆菌的检出率急剧增高，该菌耐药谱也发生了明显的变化，已成为引起严重致死性院内感染的主要病原菌，尤其出现了泛耐药菌株［9］，给临床治疗带来很大困难。本文中亦为鲍曼不动杆菌检出最多，其对头孢哌酮/舒巴坦耐药性最低，并低于碳青霉烯类抗生素。据研究，舒巴坦对鲍曼不动杆菌具有固有的抗菌活性，舒巴坦对该菌的青霉素结合蛋白(PBP)可有抑制或杀灭作用，而且舒巴坦对部分碳青霉烯类抗生素耐药的鲍曼不动杆菌也有良好抗菌活性。

本文中检测菌株对抗生素耐药性整体呈增长态势，尤其是出现泛耐药鲍曼不动杆菌，应予以重视。加强监测提供可靠的药敏结果［10］，同时需严格执行消毒隔离防止院内耐药菌的交叉感染，以防止院内耐药菌的传播［11］。

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