高度近视行虹膜固定型人工晶状体植入术的像差变化

葛轶睿，杨丽萍，陆 燕，吴 勇，王理理，黄振平

高度近视患者(近视度数＞－10.0 D)佩戴框架眼镜或长期佩戴角膜接触镜后容易引起小视、视野变小、角膜炎等现象，故脱镜愿望强烈。有晶体眼虹膜固定型人工晶状体(IOL)植入术不切除任何眼屈光介质，Fechner等［1］首次用于治疗高度近视眼患者以来，经过晶体材料及手术技术的不断发展，已成为治疗的有效方法之一。我院于2008年1月－2011年12月为26例(51眼)高度近视患者行有晶体眼虹膜固定型人工晶状体植入手术，观察视力变化及并发症发生情况，并利用视觉功能分析仪(iTrace)对手术前后像差资料进行前瞻性分析，评估术后视觉质量，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 2008年1月－2011年12月在本院眼科行有晶体眼虹膜固定型人工晶状体植入的高度近视患者行前瞻性临床研究，全部病例随诊＞3个月。患者26例(51眼)，男9例(18眼)，女17例(33眼)。年龄18～38(23.6±5.7)岁。术前裸眼视力0.05 ～0.3(0.08 ±0.03)(小数视力)。术前球镜度－10.00～－22.50(－14.66 ±3.61)D。术前柱镜度－0.75～－3.25(－1.29 ±0.71)D，术前等效球镜度－10.00～－23.25(－15.31 ±－3.78)D，术前最佳矫正视力0.3 ～1.2(0.73 ±0.30)，中央角膜厚度449～572(520±34)μm，眼轴 26.78～30.74(28.13±1.11)mm，术前角膜内皮细胞计数2062～3395(2855.6 ±320.4)个/mm2，术前眼压 8.7 ～18.0(14.18±2.39)mmHg，术前角膜曲率 42.38 ～44.72(43.47 ±1.24)D。

1.2 入选标准 ①年龄18～45岁;②有强烈脱镜愿望但不宜行准分子激光术者;③屈光度数稳定至少2年;④角膜内皮细胞计数≥2000个/mm2;⑤暗光下瞳孔直径 ≤6 mm;⑥眼压≤21 mmHg;⑦前房深度＞2.8 mm;⑧排除其他眼病，如:青光眼、圆锥角膜、葡萄膜炎、视网膜脱离等。

1.3 术前资料 术前行眼科常规检查:视力(小数视力)、裂隙灯、眼底镜、验光、A超、B超、角膜曲率、前房深度、眼轴、角膜内皮细胞计数及形态、非接触眼压、人工晶状体生物测量仪(IOL Master)计算人工晶状体度数。i-Trace仪测量术前5 mm瞳孔直径下全眼的总像差、总低阶像差、总高阶像差、球差、彗差、三叶草差的均方根值(root mean square，RMS)。

1.4 手术方法 患者取平卧位，利多卡因、布比卡因等量混合液2 mL行球后麻醉;奥布卡因点眼表面麻醉，每5 min 1次，共3次。常规消毒、铺巾、置开睑器。以穹隆为基底作上方球结膜瓣，暴露巩膜，电凝止血。作上方10点至2点巩膜隧道切口，长约5～6 mm，15°穿刺刀于2点及10点作巩膜辅助穿刺切口。用3.0 mm角膜刀作主切口，前房内注入Discoviscoat黏弹剂约0.2 mL，上方行虹膜根切。扩大巩膜隧道切口至5～6 mm，巩膜隧道切口置晶状体固定镊并植入Verisyse人工晶状体。两侧辅助穿刺切口分别置入虹膜钩，调整晶状体位置，使光学中心位于瞳孔中央。双手协作将3点和9点周边部虹膜挑起嵌入Verisyse人工晶状体襻中。10-0尼龙线间断缝合巩膜隧道切口1～2针，吸除前房内黏弹剂，水成前房。球结膜瓣复位，电凝闭合球结膜切口。术毕球结膜下注射妥布霉素及地塞米松混合液0.5 mL。涂典必殊眼膏，消毒纱布覆盖，胶带固定。

1.5 术后观察项目 术后监测患者视力、眼压、角膜内皮细胞计数、角膜曲率等，观察人工晶状体有无明显脱位、偏移、倾斜，有无继发性青光眼、继发性白内障、虹膜色素脱失，有无瞳孔阻滞、晶体前沉淀等并发症的发生。i-Trace仪分别测量术后1周、3个月5 mm瞳孔直径下全眼总像差、低阶像差、高阶像差、球差、彗差、三叶草差的RMS值。

1.6 统计学处理 采用SPSS 17.0软件对数据进行统计学分析。计量资料数据以均数±标准差(±s)表示，术前与术后数据进行配对 t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本组51眼均一次性成功植入Verisyse人工晶状体，术中未发生并发症。1例患者术后第1天出现虹膜膨隆，观察系根切孔处部分虹膜组织阻滞所致，予激光治疗后虹膜膨隆消失。1例患者发现虹膜色素脱失、少量色素沉着于晶状体表面。随访过程中无眼内炎、人工晶状体夹持、角膜内皮细胞失代偿、继发性白内障及继发性青光眼等并发症。

2.1 一般资料比较 见表1。术后3个月裸眼视力为(0.87±0.22)，与术前最佳矫正视力(0.73±0.30)比较差异有统计学意义(P＜0.05)，其中术后裸眼视力≥0.5 者占91.3%，≥0.8 者占 60.9%，≥1.0者占21.8%。术后残余屈光度为(－0.41±0.50)D。术后眼压、角膜内皮细胞计数、角膜曲率与术前比较均无统计学意义(P＞0.05)。

2.2 术前与术后1周、3个月总像差、总低阶像差、总高阶像差 见表2。术后1周时，总低阶像差与总像差的RMS数值与术前比较差异有统计学意义(P＜0.01)，总高阶像差与术前比较差异无统计学意义(P＞0.05);总低阶像差与总像差的RMS数值均较术前降低，总高阶像差RMS数值较术前增加。术后3个月与术前比较，总低阶像差与总像差的RMS数值与术前比较差异有统计学意义(P＜0.01)，总高阶像差与术前比较差异无统计学意义(P＞0.05);总低阶像差、总高阶像差与总像差的RMS数值较术后1周继续降低。从术前至术后3个月，总像差、低阶像差RMS值呈持续降低趋势，高阶像差RMS值呈现先升高后降低的趋势。

表1 术前与术后视力、眼压、内皮细胞、角膜曲率的比较(±s)

表1 术前与术后视力、眼压、内皮细胞、角膜曲率的比较(±s)

注:与术前比较，*P ＜0.05

时间 眼数 视力 眼压(mmHg)内皮细胞(个/mm2)角膜曲率(D)术前 51 0.73 ±0.30 14.18 ±2.39 2855.6 ±320.4 43.47 ±1.24术后 51 0.87 ±0.22*14.31 ±2.24 2845.2 ±299.5 43.58 ±1.42

表2 术前与术后1周、3个月全眼总低阶像差、总高阶像差、总像差的比较(±s)

表2 术前与术后1周、3个月全眼总低阶像差、总高阶像差、总像差的比较(±s)

注:与术前比较，*P ＜0.01

时间 眼数 总低阶像差 总高阶像差 总像差术前51 11.660 ±3.874 0.914 ±0.466 11.780 ±3.891术后1 周 51 2.723 ±2.241*1.239 ±1.670 3.047 ±2.456*术后3个月 51 1.908 ±1.446*1.113 ±1.019 1.995 ±1.439*

2.3 术前与术后1周、3个月慧差、球差、三叶草差见表3。术后1周时，慧差与球差的RMS值与术前比较差异有统计学意义(P＜0.05)，三叶草差RMS值与术前比较差异无统计学意义(P＞0.05);慧差、球差、三叶草差RMS数值均较术前增加。术后3个月时，慧差、球差、三叶草差RMS值与术前比较差异无统计学意义(P＞0.05)，但三者RMS数值均较术前1周降低。从术前至术后3个月，慧差、球差、三叶草差RMS值呈现先升高后降低趋势。

表3 术前与术后1周、3个月慧差、球差、三叶草差的比较(±s)

表3 术前与术后1周、3个月慧差、球差、三叶草差的比较(±s)

注:与术前比较，*P ＜0.05

时间 眼数 慧差 球差 三叶草差术前51 0.314 ±0.240 0.178 ±0.150 0.490 ±0.406术后1 周 51 0.507 ±0.873*0.602 ±0.844*0.735 ±0.658术后3个月51 0.306 ±0.185 0.195 ±0.229 0.569 ±0.126

3 讨论

近视屈光手术可分三种:角膜屈光手术、巩膜屈光手术及眼内屈光手术。巩膜屈光手术疗效不甚确切，安全性存在争议［2-3］。角膜屈光手术利用激光改变角膜表面形状而改变屈光状态，但对于近视度数＞12.0 D 时，其预测性与有效性均明显降低［4］，而且也容易发生眩光、光晕等并发症。眼内屈光手术可分为有晶体眼人工晶状体植入手术与透明晶体置换术。透明晶体置换术可能导致视网膜脱离等并发症［5］，而且存在晶体调节力将完全丢失和非医疗性的不可预知风险，故现在多用于白内障合并中高度近视的老年患者［6］。有晶体眼虹膜固定型人工晶状体植入手术不改变屈光介质生理结构，人工晶状体仅植入于角膜和虹膜之间，有较多优点［7-9］，且具有较高舒适度［10］。Verisyse人工晶状体取出后再行老年性白内障摘除联合人工晶状体植入术仍可以获得较好的视力［11］，具有一定的可逆性，从而为此类患者提供了优选的治疗方式。

本组患者术后3个月平均裸眼视力≥0.5者占91.3%，≥0.8者占60.9%，所有患者术后最佳矫正视力均＞0.5。术后3个月平均裸眼视力与术前最佳矫正视力比较差异有统计学意义，其中达到或超过术前最佳矫正视力者占83.0%，提示该术治疗高度近视的有效性，并与既往研究结果一致［12］。本组患者均一次性成功植入人工晶状体，术中未发生并发症，术前与术后3个月的眼压、角膜内皮细胞计数比较差异无统计学意义，提示该手术具有较高的安全性。术前与术后3个月角膜曲率比较差异无统计学意义，提示该术未对角膜形态产生影响，而正常角膜形态的保留，有益于对影响术后视觉质量的高阶像差的控制［13］。

本研究对术前、术后1周、术后3个月的低阶像差、高阶像差及总像差的变化进行了动态观察，发现Verisyse人工晶状体植入术前与术后1周、3个月比较时，总低阶像差、总像差均显著降低，且差异有统计学意义，较好地解决了高度近视导致的近视、远视、散光等低阶像差范畴的屈光不正问题。总高阶像差值表现为术后1周时最高，至术后3个月时逐渐降低，但术前与术后1周、术后3个月比较差异无统计学意义，与既往研究一致［14］，提示其并未提高影响术后视觉质量的高阶像差。

本研究发现术后1周时球差值增加，与术前比较差异有统计学意义;术后3个月时与术后1周比较球差值降低，与术前比较差异无统计学意义。手术后球差呈现先增高后降低的趋势，但术后1周、术后3个月数值均高于术前。球差即光轴上物点发出的光线，经屈光介质折射后并不能全部相交于光轴上一点所导致的像差，这种像差产生的原因与屈光介质表面形态不一致密切相关。手术之后难免会发生的角膜组织水肿，眼前节炎性应激反应、角膜地形改变等及术中植入的人工晶状体位于角膜与虹膜之间，均可以改变眼球屈光介质的自然形态。我们认为上述因素可能导致术后1周球差值增加;术后3个月，随着眼球状态的逐渐稳定，球差值也逐渐降低。但比较而言，由于角膜基本形态的保留，其导致的高阶像差仍然要小于角膜屈光手术［15］。van Philips［16］对植入折叠型人工晶状体随访13个月后也发现，球差值与术前比较有增加，与本研究结论一致。Tehrani等［13］虽然在植入虹膜固定型有晶体眼人工晶状体植入术后1周时发现球差值降低，并有统计学意义，但在此后的近1年随访中未发现再有统计学意义。有研究［12，14］认为人工晶状体本身也可能导致球差增加，可能原因是前房型人工晶状体周边部的屈光力较中央部强所致，我们认为该因素可能是导致本研究术后3个月球差绝对值仍大于术前的原因，同样，不同设计的人工晶状体也将导致不同的像差产生［17］。本研究发现术后1周时慧差值增加，与术前比较差异有统计学意义;术后3个月时与术后1周比较慧差值降低，与术前比较差异无统计学意义。有晶体眼虹膜固定型人工植入术后慧差值呈现先增高后降低的趋势，但术后1周、术后3个月数值均高于术前。慧差来源于斜光束，为屈光介质各部分屈光度不同所致。而且慧差与球差具有一定的相关性，如果球面像差增加或减少，慧差将一般将随之增加或减少。本研究中慧差与球差之间的改变即存在这种关系。所以我们认为慧差的改变仍与角膜的水肿及眼前节屈光状态改变有关。有作者认为慧差增加与晶体偏中心有关［12，18］，本研究限于实验条件，未能以相关仪器行精确研究。Tehrani等［13］观察发现水平慧差和垂直慧差降低，虽结果无统计学意义，但仍值得临床进一步探索可能的原因。术后3个月由于眼球状态的稳定，慧差值与术前数值趋向一致。本研究发现术后1周时三叶草差值增加，与术前比较差异无统计学意义;术后3个月时与术后1周比较慧差值降低，与术前比较差异无统计学意义。有晶体眼虹膜固定型人工植入术后慧差值呈现先增高后降低的趋势，但术后1周、术后3个月数值均高于术前。本研究中出现的三叶草像差的增高可能与切口大小与及其形态有关。Bühren等［14］认为手术切口可能导致三叶草差增高有关。Guirao等［19］对行白内障超声乳化患者的不同手术切口导致的高阶像差进行比较，发现高阶像差中主要表现为三叶草像差有统计学意义，认为三叶草像差可能与切口及切口位置密切相关。Tahzib等［20］对Artiflex折叠式与Artisan一片式人工晶状体植入后高阶像差变化随访1年，认为切口尺寸与三叶草像差有关，而且Artisan组导致的三叶草像差值更大。

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