RonT现象诱发室速室颤致阿斯综合征发作误诊癫痫1例

2014-06-05曾德芳李佳骏

实用心电学杂志 2014年3期

关键词：室速多形性阿斯

曾德芳李佳骏

曾德芳李佳骏

患者女，51岁，因反复发作性晕厥抽搐11年再发5 h入院。3年前诊断为癫痫并口服抗癫痫药，仍有发作。入院后动态心电图示RonT型室早诱发室速室颤并伴阿斯综合征。

癫痫；尖端扭转型室性心动过速；心室颤动；阿斯综合征

患者女，51岁。11年前开始反复出现肢体抽搐，四肢强直，口吐白沫，有时伴小便失禁，双眼向上凝视，意识障碍，持续约2～3 min可自行缓解，发作频率不等，发病前、中、后无胸闷、胸痛、心悸等症状。缓解后不能回忆发病时情况，缓解后无肢体功能及感觉障碍，但偶有四肢酸软乏力，多处就医效果不佳。3年前于外院经脑电图检查诊断为癫痫，3年来持续口服托吡酯抗癫痫药，效果不佳，仍然发作2～3次／年。入院5 h前患者再次出现上述症状2次，持续1～3 min缓解，无大小便失禁。入院体检：体温36.5℃，血压135／83 mmHg，呼吸18次／min，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。意识清楚，颅神经检查未见异常，肌张力正常，无深浅感觉异常。心率72次／min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，无压痛和反跳痛。电解质未见异常，心脏超声未见明显异常，冠脉造影未见明显异常。入院后2次常规心电图显示窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段下移0.05 mV，V1～V5导联T波倒置，QT间期正常；其中1次偶发室性早搏（RonT现象）。临床拟诊：癫痫。遂行24 h动态心电图检查，结果显示窦性心律，频发室性早搏（RonT现象），并诱发尖端扭转性室性心动过速3阵（图1）。1阵多形性室性心动过速，心室扑动、心室颤动持续140 s伴抽搐（图2）。临床诊断：心律失常，多形性室性心动过速、心室颤动，阿斯综合征。患者植入起搏器（CRTD）后未见类似症状发作。

讨论 RonT型室性早搏是指室性早搏落在前一心动周期的T波上，通常在T波顶峰之前30 ms处（易损期），易诱发各种快速性室性心律失常［1］。其发生机制为多发性的快速室内折返，多形性室速可转为室颤也可自行终止。RonT现象可见于QT间期正常或延长。尖端扭转性室性心动过速是一种特殊类型的多形性室速，如被短联律间期（＜300 ms）的室性早搏诱发，又不伴QT间期延长和相关病因时，称为短联律间期扭转性室性心动过速［2－3］。其发生机制不明，多考虑与下列因素有关：交感神经兴奋、触发机制及折返机制引起。本例患者单发室性早搏时，QT间期正常，联律间期均为280 ms，随后诱发尖端扭转性室性心动过速、多形性室性心动过速、心室扑动、心室颤动。

阿斯综合征即心源性脑缺血综合征，是由于严重心动过缓、快速室性心律失常或某部位梗阻而使心排血量显著减少，引发急性脑缺血、缺氧的一组临床综合征。本例患者动态心电图显示长达2.2 s的多形性室性心动过速、心室扑动及心室颤动时患者伴晕厥、抽搐，阿斯综合征诊断明确。本例患者长期不能明确诊断的原因如下：①患者阿斯综合征的表现与癫痫发作极为相似；②缺少典型的临床表现，阿斯综合征一般有心悸、气短、胸闷、憋气等症状，但该患者无上述症状；③既往虽然反复做过常规心电图及动态心电图检查，但发作时从未有同步的心电图依据。同时部分心源性晕厥临床症状与癫痫较难鉴别［4－5］。