完全性房室阻滞伴双源性室性逸搏节律及正常化室性融合波2例

2014-06-05郭雪芬胡华章严国平

实用心电学杂志 2014年3期

郭雪芬胡华章严国平

郭雪芬胡华章严国平

老年患者2例，既往有冠心病史。心电图均示：心房波与QRS波无传导关系。R-R间期不匀齐，频率分别约37次／min和44次／min。QRS波群呈3种形态：左束支阻滞型、右束支阻滞型和正常形态；Q-T间期延长。心电图诊断：完全性房室阻滞伴双源性室性逸搏节律及“正常化”室性融合波，Q-T间期延长。

完全性房室阻滞；室性逸搏节律；室性融合波

例1：患者女，77岁，因反复晕厥入院。临床诊断：冠心病。心电图（图1）示：P波呈窦性，P-P间期匀齐，频率79次／min。P-R间期不固定，与QRS波无传导关系。R-R间期不匀齐，频率约37次／min。QRS波群呈3种形态：左束支阻滞型（LBBB型）、右束支阻滞型（RBBB型）和正常形态（如第1行R4）。Q-T间期达0.51 s。心电图诊断：窦性心律，完全性房室阻滞伴双源性室性逸搏节律及“正常化”室性融合波，Q-T间期延长。

图1 例1患者V1导联连续记录

例2：患者男，70岁，临床诊断：冠心病，慢性肾炎。心电图（图2）示：窦性P波消失，代之以较规则的心房扑动波（F波）。R-R间期不匀齐，频率约44次／min。房室传导比例＞6∶1，考虑F波与QRS波无传导关系。QRS波群呈3种形态：LBBB型、RBBB型及正常形态（如第1行R4和第4行R7），Q-T间期达0.52 s。心电图诊断：不纯性心房扑动，完全性房室阻滞伴双源性室性逸搏节律及“正常化”室性融合波，Q-T间期延长。

图2 例2患者V1导联连续记录第1行（A）和第4行（B）

讨论完全性房室阻滞时，心室通常由1个次级起搏点（多为交界区）控制。而由心室逸搏且源于心室不同部位或左右心室2个部位组成的双源性室性逸搏节律较为少见［1］。

本文2例为老年患者，既往有冠心病史。其中例1患者心室率低（37次／min），且律不齐，未发现频率依赖等变化规律，考虑为室性逸搏节律；虽有交界区逸搏节律伴不同程度左右束支阻滞的可能，但缺乏更多的依据。例2患者心室率稍高（44次／min），律不齐，但也未发现频率依赖等变化规律，与例1类似。

心室逸搏的QRS波群呈典型RBBB或LBBB型，说明逸搏点分别来源于左右心室。同时，还存在正常形态的QRS波群，考虑为左右心室逸搏点几乎同时激动心室，出现类似正常下传的“正常化”室性融合波［2］，其与典型的“正常化”室性融合波发生机制有所不同［3］。

综上，2例患者心电图出现完全性房室阻滞伴双源性室性逸搏节律，提示房室结功能低下且房室阻滞部位较低，应尽早考虑安装人工起搏器。

［1］崔莲秀，龚玉琴，张云.几乎完全性房室阻滞伴双源等频性室性逸搏心律1例［J］.实用心电学杂志，2009，18（5）：396.

［2］张克宁，彭钰，周蓉，等.“正常化”室性融合波的临床意义［J］.临床心电学杂志，2012，21（4）：276－278.

［3］严国平.典型“正常化”室性融合波群2例［J］.心电学杂志，2010，29（1）：35－36.

（本文编辑：顾艳）

·读图解析·

心电图解答（问题在本刊第190页）

正常T波一般在Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4～V6导联直立，在aVR导联倒置，各导联T波方向和QRS波主波方向相同。直立的T波其正常形状是移行自然，双支不对称，下降支比上升支略陡且凹面向下，波峰圆滑而粗顿；倒置的T波其正常形状也是移行自然，双支不对称，下降支比上升支略缓且凸面向上，波谷圆滑而粗顿。QRS波振幅一般均比T波大，QRS波位于T波内某一部分时较易确认；而P波时程较短，振幅较小，当房早、房速或房扑的P波或F波位于T波内某一部分时也可能会使T波形态发生改变，但有时T波的形态改变并不明显，当T波失去正常形态特点时其内部可能埋藏有P波。图1的F波位于直立T波的下降支时使T波下降支有切迹（Ⅰ导联T波降支）；F波位于倒置T波的上升支时使T波上升支有切迹（aVR导联T波升支）。静脉应用盐酸胺碘酮后心室率降低，心电图F波形态更明显（图2），V1导联F波负向、aVL导联F波正向，房扑起源位置在右心房；Ⅱ、Ⅲ、aVF导联F波正向，房扑起源位置在心房高位；各导联F波时程较宽，房扑起源位置在右心房游离壁。本患者曾行房间隔缺损外科修补，在右心房游离壁会遗留切口相关的瘢痕产生的电静止区，容易发生瘢痕相关的房扑；电生理检查证实为右心房游离壁中上部瘢痕依赖性房扑，射频消融成功。