PCI对急性心肌梗死患者QT离散度动态变化影响的临床研究

周丽 孙建辉

PCI对急性心肌梗死患者QT离散度动态变化影响的临床研究

周丽 孙建辉

目的 通过分析急性心肌梗死患者接受经皮冠状动脉介入（percutaneous coronary intervention，PCI）治疗后QT离散度（QT dispersion，QTd）的动态变化，评估PCI对急性心肌梗死患者梗死后心肌的恢复作用，以及QTd对PCI治疗效果及患者预后的临床判断价值。方法

QT离散度；动态变化；急性心肌梗死；经皮冠状动脉介入

急性心肌梗死在临床中属危急症，引起猝死的情况并不少见，其主要病理机制是心肌梗死后恶性心律失常极易高发，如室性心动过速、心室颤动、严重的传导阻滞等。QT离散度（QT dispersion，QTd）是指常规12导联心电图上不同导联间最长QT间期与最短QT间期的差异程度，反映心肌最早期复极与最晚期复极时间的差值，也反映了不同部位心室肌复极的时间差［1］。大量研究报道，在恶性心律失常甚至猝死等危急事件中，QTd均表现为较大值［2］。经皮冠状动脉介入（percutaneous coronary intervention，PCI）治疗是目前急性心肌梗死重要的治疗方案［3］。PCI术通过对梗死的血管进行血运重建，疗效快、再灌注充分，可显著降低血管再狭窄的概率，减少复发性梗死及猝死的可能性，提高患者的生存率，改善预后。

本文通过分析急性心肌梗死患者PCI术后QTd的动态变化，探讨了QTd作为间接测量心室复极不均一性的临床指标，被用作急性心肌梗死后恶性高危事件风险评估的可能性，其亦可为心肌梗死后行PCI术的效果及预后提供临床评估指标。

1 资料和方法

1.1 研究对象

选取我院2013年9月至2014年3月因急性心肌梗死入院，发病后2周内成功行PCI术的患者35例，其中急诊治疗者15例，择期治疗者20例，重建血运后冠脉血流分级达TIMI 3级标准；其中男32例，女3例，年龄（63.0±11.1）岁。选取我院2010至2011年因急性心肌梗死入院，由于年龄、病情、高危因素、不符合适应证、患者拒绝等原因未溶栓未行PCI术，仅接受常规药物治疗的患者30例，其中男23例，女7例，年龄（67.9±14.5）岁。选取健康人30例作为对照组，年龄（67.2±15.4）岁。

诊断标准：采用世界卫生组织关于急性心肌梗死的诊断标准，即症状明显的缺血性胸痛持续时间＞30min、心肌坏死标志物浓度和体表心电图的动态改变。

排除标准：合并房颤房扑等异位心律，合并束支传导阻滞，严重电解质紊乱，先天性长QT间期综合征，预激综合征，应用影响心肌复极的药物，有严重血流动力学障碍的心脏瓣膜病（如二尖瓣病变、主动脉瓣功能不全等），严重的肺动脉高压，哮喘与慢性阻塞性肺疾病史，房颤，心房扑动或其他快速房性心律失常的抗心律失常药物治疗，1个月内有服用抗心律失常药物如地高辛等，各类心肌病，PCI术后血流未达标者（TIMI 3级），冠状动脉旁路移植手术史等。

1.2 试验方法

1.2.1 采集心电图 采集患者心肌梗死入院时，PCI术后6 h、12 h、24 h、48 h的心电图，测量QT间期，计算QTd，并整理数据。采集急性心肌梗死未溶栓未行PCI术患者在入院时、入院2 d和入院1～2周时的心电图，测量其QT间期并计算QTd。测量者为本科室熟练掌握心电图测量技术的2名医师，采用盲法，用分规手工测量，所测值取2人的平均值。心电图采集均选用12导联同步手动模式，心电图走纸速度为25 mm／s，电压为标准10 mV，所量得的QT间期单位为s。由于是手工测量，心电图上每一个最小格时间为0.04 s，肉眼可估测的最小单位为0.01 s。为方便数据整理与展示，原始数据和整理数据均以ms为单位，其均数和标准差精确到小数点后一位。

1.2.2 QT间期测量 从QRS波起始处内侧端至T波结束处内侧端，选择QRS起始处及T波结束处较为清楚明确的导联，连续测量同导联至少3个以上QT间期，取平均值。QTd为同一张心电图上不同导联间最大QT间期与最小QT间期之间的差值，公式为QTd＝QTmax－QTmin。

由于在所采集的心电图时间点内，多数术后患者卧床休息制动且在降压药物等控制或维持下，加之患者年龄都介于中老年，心率变异范围较小，故本试验以QTd作为分析指标。

1.3 统计学处理

采用统计软件SPSS 13.0进行统计学计算和分析，统计数据在表格中均以¯x±s表示。本试验数据符合正态分布，采用t检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 PCI治疗组术前、术后48 h与正常对照组QTd的比较

PCI治疗组患者术前QTd［（69.0±11.6）ms］与正常对照组［（30.7±7.8）ms］相比显著增大，差异有统计学意义（P＜0.001）；与术前相比，患者PCI术后48 h QTd［（47.9±9.0）ms］显著下降，差异有统计学意义（P＜0.001）；与正常对照组相比，所有患者在PCI术后48 h QTd仍然较高，差异有统计学意义（P＜0.001）。

2.2 急诊治疗组、择期治疗组与未治疗组QTd的比较

入院时急诊治疗组、择期治疗组与未治疗组之间QTd比较，差异无统计学意义（F＝0.054，P＞0.05）；急诊治疗组术后48 h QTd较未治疗组显著减小，差异有统计学意义（P＜0.001）；择期治疗组术后48 h与未治疗组1～2周时的QTd相比显著减小，差异有统计学意义（P＜0.001）。具体数据见表1。

表1 急诊、择期治疗组与未治疗组QTd的比较msTab.1 Comparison of QTd among emergency，delayed treatment group and non-treatment group

2.3 急诊治疗组与择期治疗组在各时间点的动态对比

急诊治疗组相对于择期治疗组，QTd下降幅度更大、趋势也更明显，见表2和图1。两组在PCI术后各时间点的QTd均显著减小，且差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 急诊治疗组与择期治疗组QTd动态变化比较msTab.2 Comparison of dynam ic changes of QTd between emergency treatment group and delayed treatment group

图1 急诊治疗组与择期治疗组在相同时间点QTd的下降趋势Fig.1 Descending trend of QTd at the same time points for emergency treatment group and delayed treatment group

3 讨论

急性心肌梗死发生时，QTd增大，QTmax往往出现在坏死或缺血区域相应导联，而QTmin则出现在非坏死和非缺血区域相应导联。

心肌梗死主要是心肌缺血性坏死，其引起QTd升高的原因如下：①梗死区及缺血边缘的心肌功能受到严重影响，其动作电位的除极过程和不应期等与正常心肌细胞的差异增大，与正常心肌之间复极不均一、不同步，导致心室肌不同部位的动作电位恢复时间差异增大。②梗死部位缺血缺氧及低温，跨膜动作电位时间延长，复极化过程延缓，心肌纤维传导速度减慢，甚至局部心肌电活动传导阻滞。这一系列影响便表现为QTd升高［4］。③梗死局部缺血缺氧，细胞膜上钠－钾泵能量不足导致泵功能障碍，细胞内外离子的正常转运失衡，细胞外低钙，心肌细胞动作电位时程延长，也导致QTd升高［1］。④局部血流中断同时会引起迷走神经功能减弱、交感神经兴奋等刺激，导致心功能严重受损，加重了心肌复极的差异性，使QTd升高［5］。

心肌梗死患者在急性期易发生猝死，其主要原因是心肌梗死初发数小时内心功能突然紊乱，导致恶性心律失常的高发，如有症状的室性心动过速、室性颤动、心室率极缓慢的三度房室阻滞，甚至长时间的窦性停搏等。患者梗死后心肌缺血，能量代谢障碍，影响心肌细胞膜对离子的正常转运，导致部分心肌复极延迟，体表心电图表现为对应部位的QT间期明显延长，相应的QTd增高，干扰心肌正常的复极均一性而易形成折返环，故造成室性早搏和室速、室颤发生率较高，死亡率亦升高［6］。van de Loo等［7］和Higham等［8］通过对急性心肌梗死患者发生严重急性心脏事件如室性心动过速、心室颤动等的研究，发现其QTd均有不同程度的升高。我国近年来的研究表明：急性心肌梗死后QTd升高，而同时发生室性心动过速的患者，其QTd的升高较对照组更为显著；当QTd≥60 ms时，室性心动过速的发生率明显升高［9］。QTd大小影响急性心肌梗死患者预后的电生理学机制目前尚不十分明确。室性心律失常、心力衰竭和心源性猝死是急性心肌梗死患者死亡的三大原因，而QTd与三者密切相关［2，9－10］。因此，QTd作为一种简单的非侵入性方法，通过测量心肌电不稳定性不仅可能预测这样的致命事件，而且临床观察其随时间的动态变化还能监测心肌梗死患者经PCI治疗后的恢复情况，这无疑具有十分重要的临床价值。

本研究中，心肌梗死患者QTd较正常对照组明显升高，说明QTd或许能作为评判心肌功能的一项独立指标。成功行PCI术后，我们发现QTd明显降低，直接原因可能为狭窄或阻塞的冠状动脉恢复血运后，心肌氧供得到恢复，带动恢复顿抑的心肌细胞的生化代谢功能及电活动，改善了梗死区与正常心肌细胞之间心室肌复极的不均一性。在本研究中，PCI治疗组术后QTd的值较未治疗组在相同时间点减小，表明前者通过再通梗死的血管，挽救了一部分缺血区顿抑的心肌细胞。由急诊治疗组和择期治疗组不同时间点的比较可见，急诊PCI术快速而显著地降低了急性心肌梗死患者的QTd，表明在梗死早期行PCI术可挽救更多的缺血区心肌细胞，缩小梗死面积，尽早恢复心功能，从而更快、更有效地减少恶性临床事件的发生。由于本文仅属于小样本研究，手工测量QTd也可能存在误差，因此仍需在大样本量下进行验证。

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Influence of PCI on dynam ic changes of QT dispersion in patientsw ith acutemyocardial in- farction

Zhou li，Sun jianhui
（Department of Cardiac Function，the Third Affiliated Hospital of Soochow University，Changzhou Jiangsu 213002，China）

Ob jective By analyzing dynamic changes of QT dispersion（QTd）in patients with acutemyocardial infarction（AMI）after percutaneous coronary intervention（PCI），to evaluate the role PCIplays in recovering cardiacmuscle after infarction and clinical values of QTd for judging the effect of PCI treatment and prognosis of AMI patients.M ethods Thirty-five AMI patients in our hospital from September2013 to March 2014 were enrolled，amongwhom were 15 cases successfully undergone emergency PCI treatment within 2 weeks and 20 cases treated by delayed surgery.We collected 12-lead ECGs on their admission，and separately 6 h，12 h，24 h and 48 h after PCI，and then measured QTd.ECGson admission，2 days and 1－2 weeksafter admission were also collected from 30 AMIpatients in our hospital from 2010 to 2011 who only had takenmedical treatmentwithout thrombolysis or PCIsurgery，and their QTd wasmeasured.Another 30 healthy people were regarded as control group.Results Compared with the control group，QTd of AMI treatment group increased before and 48 h after PCI surgery and the difference was statistically significant（P＜0.001）.The decrease of QTd 48 h after PCI surgery among AMI treatment group was significantly different from that before PCI surgery（P＜0.001）.Compared with the non-treatment group，decrease of QTd was found at the same time point for both emergency treatment group and delayed treatmentgroup，and the drop of the former was bigger than that of the latter.Conclusion It reveals by the dynamic changes of QTd in AMIpatients after PCIsurgery thatwith the recanalization of occluded coronary artery，myocardial oxygen and blood supply will increase，normal cardiac electrophysiology can be restored，and the inconsistency of ventricular repolarization will be improved.In addition，if compared with delayed PCIsurgery，emergency PCIsurgery is capable of reducing QTd more quickly and significantly.

QT dispersion；dynamic changes；acute myocardial infarction；percutaneous coronary intervention

R540.4

A

1008－0740（2014）03－0174－04

2014－04－22）

（本文编辑：顾艳）

10.13308／j.issn.1008－0740.2014.03.006

213002江苏常州，苏州大学附属第三医院心功能科

周丽，主治医师，主要从事心电学研究。

孙建辉，E-mail：sunjianh＠sohu.com

选取2013年9月至2014年3月急性心梗2周内在我院成功行急诊PCI治疗的患者15例，择期PCI术者20例，采集其入院时，术后6 h、12 h、24 h、48 h的心电图，并测量QTd。再选取我院2010至2011年急性心梗患者未溶栓未接受PCI术，仅药物治疗者30例，收集其入院时、入院2 d及1～2周时的心电图，并测量QTd。另选取健康人30例作为正常对照组。结果 PCI治疗组QTd在术前与术后48 h较对照组升高，差异有统计学意义（P＜0.001）；治疗组术后48 h QTd下降，与术前比较差异有统计学意义（P＜0.001）。急诊治疗组和择期治疗组较未治疗组在相同时间点QTd下降，且急诊治疗组较择期治疗组QTd下降幅度更大。结论 急性心肌梗死患者QTd在PCI术后的动态变化表明，可通过再通闭塞的冠状动脉增加心肌氧供和血供，恢复正常的心肌电生理，改善心室肌复极的不均匀性，且急诊PCI治疗较择期PCI治疗能更快速且更大幅度地降低QTd。