急性心肌梗死患者连续心率减速力的临床研究

何文一 邓国兰 王玲莉 宋瑾 侯佳宏

急性心肌梗死患者连续心率减速力的临床研究

何文一 邓国兰 王玲莉 宋瑾 侯佳宏

目的 探讨急性心肌梗死患者的连续心率减速力（heart rate deceleration runs，DRs）危险分层与心率减速力（deceleration capacity，DC）、心率变异性总标准差（SDNN）、左室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）以及冠状动脉狭窄程度之间的关系。方法 38例急性心肌梗死患者和20例体检者接受24 h动态心电图和超声心动图检查，测定其DC值、DRs、HRV时域指标SDNN以及LVEF；对急性心肌梗死患者进行冠状动脉造影，记录冠脉狭窄程度。按照DRs结果分为低危组（17例）、中危组（15例）、高危组（6例）、对照组（20例），比较4组间年龄、DC值、SDNN、LVEF及冠脉狭窄程度。结果 ①高危组的年龄比低危组明显增大，差异有统计学意义（P＜0.05）；②从对照组到高危组，DC值和SDNN值逐渐降低，高危组与其他3组相比明显降低，其差异有统计学意义（P＜0.05）；③DRs分层与冠脉狭窄程度无明显相关性。结论 急性心肌梗死患者DRs分层和DC值、SDNN间有显著相关性，均能评估急性心肌梗死患者迷走神经张力，联合应用可提高心肌梗死后猝死的预警。

急性心肌梗死；连续心率减速力；危险分层；左室射血分数；心率变异性；冠状动脉病变

连续心率减速力（heart rate deceleration runs，DRs）是指Holter记录中连续出现RR间期逐跳延长的现象，这是迷走神经对窦性心律短时间内的调节结果，由Georg Schmidt教授在2012年提出。它能定量检测体内自主神经功能，特别是迷走神经张力，对心梗后发生猝死风险有良好的预警作用［1］。目前，国内外对心率减速力（DC）值预测心肌梗死患者死亡危险性的价值研究得较多，但关于DRs分层对急性心肌梗死患者临床价值的研究尚未见报道，本文就此进行相关探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2013年4月至2014年3月在我院住院的40～80岁的急性心肌梗死患者共38例，同期体检患者20例。

1.2 入选标准

1.2.1 心肌梗死组入选标准 根据2012年中国急性心肌梗死诊断和治疗指南，必须具备以下3条标准中的2条：①缺血性胸痛的临床病史；②心电图的动态演变；③心肌坏死的血清标志物浓度的动态改变。入选时间：心肌梗死发生后2周内。

1.2.2 正常组入选标准 ①无胸闷、胸痛及其他临床不适症状；②既往无特殊病史。

1.2.3 排除标准 ①各种急慢性感染、创伤、肿瘤、自身免疫性疾病以及肝肾功能异常者；②基础心律为非窦性心律（如心房颤动、心房扑动、窦性停搏、植入心脏起搏器者）；③存在二度、三度房室阻滞者及病态窦房结综合征患者。

1.3 研究方法

1.3.1 数据采集 采用DMS公司的Version12.5动态心电图分析系统对受检者进行24 h动态心电图检查，将记录回放，通过人机对话去除干扰、伪差，经分析系统自动计算出DC值及心率变异性的相关数据。

1.3.2 DC值分析标准 将24 h动态心电图经500 Hz数字化自动处理系统筛选，筛选出减速周期，并将心率段比前一个心动周期延长数值固定为20个周期者的减速点选为中心点，进行不同心率段的有序排列。将对应序号的周期进行信号平均，经位相整序后，分别计算对应周期的平均值，①X（0）：所有中心点的RR间期的平均值；②X（1）：中心点右侧紧邻的第1个心动周期的平均值；③X（－1）：中心点左侧紧邻的第1个心动周期的平均值；④X（－2）：中心点左侧相邻的第2个心动周期的平均值。分别计算X（0）、X（1）、X（－1）、X（－2）的均值，并代入公式DC（ms）＝1／4［X（0）＋X（1）－X（－1）－X（－2）］，得到DC值。

1.3.3 心率变异性（heart rate variability，HRV）时域指标 总标准差（SDNN）：指定时间内所有正常窦性心律RR间期的标准差，单位为ms，通过动态心电图分析系统自动测定。

1.3.4 DRs危险分层的评价标准 高危：DR4≤0.05%；中危：DR4＞0.05%，且DR2≤5.4%或DR8≤0.005%；低危：DR2＞5.4%，且DR4＞0.05%，且DR8＞0.005%。

1.3.5 左室射血分数（left ventricular ejection fraction，

LVEF） 左室射血分数用超声心动图（GE Vivid7型）检测。

1.3.6 冠状动脉狭窄程度使用改良Gensini冠脉病变积分 根据冠状动脉造影结果，左主干、左前降支、左回旋支及右冠状动脉按其内径狭窄程度每支每处均计分：无狭窄为0分，1%～24%狭窄计1分，25%～49%计2分，50%～74%计3分，75%～99%计4分，完全闭塞计5分，左主干病变按2支计算；再计算出各冠脉狭窄计分之和，即为冠脉病变积分。

1.4 统计学处理

采用SPSS 17.0软件包进行统计分析。计量资料以¯x±s表示，两组之间比较采用单因素方差分析，多组间的两两比较采用LSD及SNK法；相关性分析采用Pearson相关，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 按照DRs危险分组后，各组数据比较

按照DRs结果分为低危组（17例）、中危组（15例）、高危组（6例）和对照组（20例）。高危组的年龄比低危组明显增高，差异有统计学意义（P＜0.05）。从对照组到高危组，DC值和SDNN值逐渐降低，高危组与其他3组相比明显降低，其差异有统计学意义（P＜0.05）。但各组LVEF和Gensini评分相比，无明显差异（P＞0.05），见表1。

表1 各组间数据比较Tab.1 Comparison of data among the 4 groups

2.2 DRs分层与DC、SDNN、LVEF、Gensini评分的相关性

DRs分层与DC值相关，r＝0.310；与SDNN相关，r＝0.342，差异有统计学意义（P＜0.05），与LVEF、Gensini评分无关。

3 讨论

本研究发现，从对照组到高危组，DC值和SDNN值逐渐降低，且DRs分层与DC值、SDNN有相关性，说明DRs危险分层可评估急性心肌梗死患者迷走神经张力，与DC值和SDNN值能一起完成对心梗患者猝死的预测。同时结果显示，急性心肌梗死患者高危组DC值和SDNN值均比对照组、低危组及中危组明显降低，提示高危组患者迷走神经功能受损，对心脏的保护功能下降，猝死风险较高，这与国内外报道相符［2－4］。由于冠心病患者均存在不同程度的迷走神经功能降低，DC和DRs可以直接反映迷走神经功能，对冠心病患者的危险分层有着重要的临床意义［5－6］。2006年，Bauer等［2］首次报道了DC检测技术的临床应用结果，显示心肌梗死随访期中存活者DC均值为5.3～5.9 ms，死亡者的DC均值为2.8～3.4 ms（P＜0.0001）。按相应的临床随访结果，DC值分3个等级：低危值，DC值＞4.5ms，提示患者迷走神经使心率减速的能力强；中危值，DC值为2.6～4.5 ms，提示患者迷走神经使心率减速的能力下降，患者属于猝死的中危者；高危值，DC值≤2.5 ms，提示患者迷走神经的张力过低，对心率调节的减速力显著下降，对心脏的保护作用显著下降，患者属于猝死的高危者。根据我们的统计结果，DRs分层与DC值危险分层大体一致。急性心肌梗死患者的DRs、DC、SDNN各指标相互独立又密切相关，均能反映自主神经功能，但又有区别：SDNN是机体对外源环境和刺激引起的系列生理反应的应答，易受外界多种因素影响，如昼夜节律、体温、日常活动等；HRV的分析指标是自主神经对血压与心率的间接调节作用，对自主神经调节作用的评价也是对交感与迷走神经混合作用同时进行评价；而DC和DRs能单独分析和测定迷走神经作用的强度，在生理条件下的检测不受外界因素及早搏的影响。

目前公认的能独立预测心梗后发生猝死的预警指标主要为LVEF。研究表明LVEF值越低，心梗后患者发生恶性心律失常乃至猝死的风险越高。而ISAR研究显示［7］，约3／4的猝死患者生前LVEF危险分层中属于低危人群，这说明单用LVEF值对心梗患者做危险分层的敏感性不高。本研究发现，在LVEF值正常时，使用DRs分层仍能筛选出一部分心梗后猝死的高危患者，说明相关的无创心电检查能对迷走神经的心脏调节做定量分析，反映出迷走神经对心脏的保护作用，有一定的预警作用，尤其针对LVEF正常患者可作为进一步检测指标，结论与德国学者相符［8－9］。

此外，我们还研究了DRs分层与冠状动脉狭窄程度的关系，发现随着危险程度升高，冠脉病变程度也逐渐加重，但组间差异无统计学意义，提示DRs有可能作为预测冠状动脉狭窄程度的指标之一。但是本文样本量较小，需进一步扩大样本量来证实两者是否相关。另外，不同心肌梗死部位、急性期血运重建成功与否对DRs的影响也尚需完善。

［1］郭继鸿.猝死预警新技术：连续心率减速力测定［J］.临床心电学杂志，2012，21（3）：227－233.

［2］Bauer A，Kantelhardt JW，Barthel P，et al.Deceleration capacity of heart rate as a predictor ofmortality aftermyocardial infarction：cohort study［J］.Lancet，2006，367（9523）：1674－1681.

［3］胡亚红，崔俊玉，王斌，等.急性心肌梗死患者心率减速力检测的研究［J］.临床心电学杂志，2010，19（4）：250－251.

［4］Lewek J，Wranicz JK，Guzik P，et al.Clinical and electrocardiographic covariates of deceleration capacity in patientswith ST-segment elevation myocardial infarction［J］.Cardiol J，2009，16（6）：528－534.

［5］Pan Q，Gong Y，Gong S，et al.Enhancing the deceleration capacity index of heart rate bymodified-phase-rectified signal averaging［J］.Med Biol Eng Comput，2010，48（4）：399－405.

［6］李佐民，邓宇英，杨震.冠心病维持性血液透析患者心率减速力与心率变异性的分析［J］.中国心血管病研究，2013，11（3）：173－175.

［7］Bauer A，Barthel P，Schneider R，et al.Improved stratification of autonom ic regulation for risk prediction in post-infarction patients with preserved left ventricular function（ISAR-Risk）［J］.Eur Heart J，2009，30（5）：576－583.

［8］Kleiger RE，Miller JP，Bigger JT，et al.Decreased heart rate variability and its association with increased mortality after acutemyocardial infarction［J］.Am JCardiol，1987，59（4）：256－262.

［9］Guzik P，Piskorski J，Barthel P，et al.Heart rate deceleration runs for postinfarction risk prediction［J］.J Electrocardiol，2012，45（1）：70－76.

Heart rate deceleration runs in patients w ith acute m yocardial in farction

He wenyi，Deng guolan，Wang lingli，Song jin，Hou jiahong （Department of Electrocardiogram，the First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University，Chongqing 400016，China）

Ob jective To investigate the relationship between risk stratification of heart rate deceleration runs（DRs）and deceleration capacity（DC），standard diviation of NN intervals（SDNN），left ventricular ejection fraction（LVEF）as well as severity of coronary artery stenosis in patients with acutemyocardial infarction（AMI）.M ethods Thirty-eight caseswith AMIand 20 healthy subjects underwent24-hour ambulatory electrocardiography and echocardiogram examinationswhile their DC values，DRs，HRV time domain indexes of SDNN and LVEF weremeasured.Coronary angiography was carried out on AMIpatients to record the degree of coronary artery stenosis.According to the results of DRs，all of the enrolled subjectswere divided into low-risk group（17 cases），mediumrisk group（15 cases），high-risk group（6 cases）and control group（20 cases）.Amongst the 4 groups，ages，DC values，SDNN，LVEFand degree of coronary artery stenosiswere compared.Resu lts ①Compared with low-risk group，there was a significant rise of ages in high-risk group with statistically significant difference（P＜0.05）.②From control group to high-risk group，values of DC and SDNN decreased gradually.The two indexes significantly reduced in high-risk group if compared with the other 3 groups，with statistically significant difference（P＜0.05）.③There was no obvious correlation between risk stratification of DRs and degree of coronary artery stenosis.Conclusion For AMIpatients，the risk stratification of DRs and DC，SDNN are significantly correlated，all of whichcan evaluate vagus tension of AMIpatients and a combination ofwhich can improve early warning of sudden death aftermyocardial infarction.

acute myocardial infarction；heart rate deceleration runs；risk stratification；left ventricular ejection fraction；heart rate variability；coronary artery disease

2014－04－03）

（本文编辑：李政萍）

10.13308／j.issn.1008－0740.2014.03.004

400016重庆，重庆医科大学附属第一医院心内科心电图室

何文一，主治医师，主要从事心电图、动态心电图诊断，食管调搏检查及其相关临床研究。

邓国兰，E-mail：dengguolan0201＠163.com

R540.41

A

1008－0740（2014）03－0167－03