胸壁肿块81例临床分析

于海龙

胸壁肿块虽然在全身肿块中较为少见, 但是由于其组织来源复杂, 就使得胸壁肿块的诊断变得较为困难。CT能够清晰地显示出胸壁肿块的部位以及胸壁骨质的改变, 因此能够更加明确的诊断并及时的治疗。而恶性肿瘤不仅要将病变部位肿瘤切除干净, 而且要将其周围的肋骨一并切除, 因此要进行胸廓后壁的重建手术。临床上常用髂胫束、有机玻璃、钢丝网以及Marlex网等进行手术。其中Marlex网应用较为广泛, 其优点为与胸廓间组织相容性好, 愈合效果佳, 不容易产生胸腔积液；不影响术后的CT、X片等的检验效果；韧性极佳, 不易老化。现将2006年1月～2013年12月入本院治疗的81例胸壁肿块患者进行分析, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本试验共计81例患者, 其中男46例, 女35例, 年龄3～62岁, 病程1周～15年。通过对其临床表现、CT等临床资料进行分析得出：良性肿瘤66例, 包括骨软骨瘤8例、软骨瘤6例、肋骨巨细胞瘤1例、良性间叶瘤1例、脂肪瘤28例、血管瘤20例、纤维瘤2例；恶性肿瘤15例,包括骨肉瘤2例、软骨肉瘤2例、横纹肌肉瘤3例、胸壁转移癌2例、纤维肉瘤1例、脂肪肉瘤2例、血管肉瘤2例、基底细胞癌1例。

1.2 症状与体征 81例患者中以肿块就诊的患者53例；以肿块伴局部疼痛就诊的患者14例；以疼痛就诊的患者12例；咳嗽、乏力伴发烧的患者2例。

1.3 诊断 胸壁肿瘤的诊断应注意以下几点:病程长短、疼痛性质(局部疼痛；按压痛;无疼痛症状)、肿块的部位(胸壁内或胸壁外)、发展速度(是否快速)、临床表现、肿块的性质(非肿瘤性；良性肿瘤；恶性肿瘤)。诊断注意事项：肿瘤性或非肿瘤性疾病；良性或恶性肿瘤；原发性或继发性肿瘤。

可用B超进行穿刺活检, B超可以更准确的了解肿块的大小、分布范围、与周围组织分界是否清晰、是否含有胸腔积液。应用B超穿刺活检, 更有利于判断肿瘤类型, 为临床治疗打好坚实的基础, 为进一步诊断提供条件。对于术前进行穿刺活检, 许多人持有反对态度。因为虽然穿刺活检所取组织较少, 但并不排除肿瘤细胞意外侵入周围健康组织, 并且组织选取较少, 并不能确定所取组织即为病变组织。所以存在较大争议［1］。但并不能抹杀其使用价值, 穿刺活检存在一定的实用价值, 但因依然存在种植风险, 因此在采集时应更加小心谨慎, 如在别处已诊断出此患者具有原发恶性病史, 并认为其肿瘤可能具有转移性, 则进行穿刺活检是非常必要的。

胸壁肿瘤的性质在术前往往是很难明确诊断的。一般来说, 年龄较大的患者；病程较短, 发展速度快, 并常常伴有剧烈疼痛的患者；胸骨肿瘤的患者；病变侵犯邻近健康组织者；X线胸片上有明显骨裂者, 这些患者应该首先考虑为恶性肿瘤, 虽已初步判定, 但仍需进行病理检查才能够进一步确诊。

1.4 治疗方法 除2例胸壁转移癌未进行手术, 其余79例患者均进行了手术切除, 良性肿瘤患者进行了单纯切除, 而恶性肿瘤患者实行了广泛切除术, 因手术造成较大胸壁缺损的患者共计9例, 对这些患者本院又对其实施了胸壁重建术,这些患者均使用了Marlex网进行重建。

1.5 胸壁重建术 临床上常用髂胫束、有机玻璃、钢丝网以及Marlex网等进行手术。其中Marlex网应用较为广泛, 其优点为与胸廓间组织相容性好, 愈合效果佳, 不容易产生胸腔积液；不影响术后的CT、X片等的检验效果；韧性极佳,不易老化。

2 结果

本试验共计79例手术患者, 手术后复原良好, 无手术死亡患者, 无感染并发症患者, 且胸壁重建患者未出现胸壁塌陷, 呼吸困难的临床症状。见表1。

表1 胸壁肿块手术结果(n)

3 讨论

对于胸壁肿块要能够正确的定位以及鉴别, 并尽快做出正确的诊断。当位于胸壁内的肿块, 尚未累及邻近的胸膜以及肺组织, 定位并不困难, 要仔细观察肿块的来源、性质、大小、发展的速度以及患者的临床表现, 用来诊断；当位于胸壁内的肿块, 已经向胸腔内生长或已经突入肺组织内, 肿块的定位就有了一定的难度, 可以通过以下几项来鉴别诊断：肿块的最外边是否位于肺叶内, 一般胸壁肿块是位于肺外的,而肿瘤则一般突入肺叶中与之融合；其次可以看是否含有胸腔积液, 一般胸壁肿块是不含胸腔积液的, 但是肿瘤一般会含有；还可以在B超引导下进行穿刺活检、CT等辅助诊断,为临床治疗提供理论依据［2］。

非肿瘤性胸壁肿块与胸壁的良性肿瘤要能够进行正确的区分, 首先非肿瘤性胸壁肿块的最常见病为胸壁结核, 约占所有非肿瘤性胸壁肿块的一半以上, 其临床表现为局部的疼痛以及持续低温。而良性肿瘤与之区分的最大特点为无压痛、肿块质地软、无发热, 通常会伴有小血管怒张, 较易于区分［3］。较难以区分鉴别的为良性与恶性肿瘤的区别, 胸壁恶性肿瘤与良性肿瘤最大的区别为其肿块质地较硬、发展速度快、体积较大(一般直径>5 cm就可以基本确诊为恶性)、与周围健康组织分界不明显且伴有剧烈疼痛, B超引导下进行穿刺活检很困难, 诊出率较低。正确的区分胸壁肿块有助于手术的尽快实施, 为挽救恶性肿瘤患者提供了生存时间, 更有利于临床治疗的进一步开展。

针对不同性质的肿瘤要选取不同的治疗方法, 对于良性肿瘤手术是首选的治疗方法, 切除坏死病变的肿块, 使患者得到治疗。脂肪瘤为最常见的良性肿瘤, 一般不采取手术治疗, 但若其体积过大, 还需要进行手术治疗将肿块进行切除。良性肿瘤一般只切除坏死病变的肿块, 但对于纤维瘤、软骨瘤、骨巨细胞瘤等较易复发的良性肿瘤, 现在有许多人主张将切除面积进一步扩大, 以防止肿瘤的再次复发。经过对易复发的良性肿瘤患者进行跟踪治疗, 扩大切除面积是一个有效而可行的治疗方案。而恶性肿瘤在进行手术切除前要先对病例进行病理学诊断, 并结合临床治疗制定方案, 根据分析确定切除的范围, 一般要大于病变肿块3～5 cm为最佳, 恶性肿瘤患者常常结合化疗进行进一步治疗, 以达到最好的治疗效果。

恶性肿瘤的患者因切除较大面积的组织, 常常要进行胸壁重建, 这就用到了胸壁重建术。胸壁重建最主要的作用是恢复胸壁的稳定性、坚固性, 以防止胸壁塌陷而影响呼吸功能的进行。现在的胸壁重建可用材料有有机玻璃、髂胫束、自体肋骨、Marlex网等进行重建, 现在临床上一般用Marlex网作为重建材料, 它凭借优于其他材料的各项优点：复发率低、与胸廓相容性好、愈合能力强、材料轻便等, 成为现在临床上广泛应用的重建材料。

通过对这81例胸壁肿块患者的随访以及统计分析胸壁肿块的患者应该尽早的接受手术治疗, 而且只要病变部位没有进一步的病变转移, 复发后就可以进行多次的再手术治疗,并且长期存活几率也较大。另一点也指出了, 为了防止再次复发, 恶性肿瘤的切除面积一定要足够大。

［1］ 苏鹏飞, 李伟, 段东奎, 等.胸壁肿瘤切除术后胸壁缺损的重建.中国伤残医学, 2013, 21(8):157.

［2］ 孙立阳, 张刚, 王国新, 等.胸壁肿瘤切除与胸壁重建.中国肿瘤临床与康复, 2011, 18(4):346-349.

［3］ 沈祯云, 刘丹丹, 梁正, 等.胸壁肿瘤切除与重建方法探讨.中国现代手术学杂志, 2010(02):121-124.