我院典型注射用药错误实例分析

赵珑 陈宜锋 黄献川 黄小红

药物不良事件(adverse drug events, ADEs)是指与用药相联系的损害, 其中以药物不良反应(adverse drug reaction,ADR)和用药错误(medication error, ME)最为常见［1］。用药错误泛指任何可以预防的可能对患者造成伤害的处方、配药和给药错误事件, 无论这些错误最终是否导致了任何严重程度的不良后果都属于用药错误［2］。本文对本院2008～2012年医务人员上报ADEs中筛选出注射用药错误的报告进行整理分析, 旨在讨论其发生因素及特点, 为临床防范用药错误及安全用药提供参考。

1 资料与方法

资料来源于2008年1月～2012年12月药学部临床药学室收集的本院药师、护士、医师等医务人员呈报的用药错误报告, 将筛选的22份注射用药错误报告按报告人职业、涉及药品名称及种类、给药途径等进行分类统计。药品分类方法参照《新编药物学》第17版。

2 结果

报告人比例最多的是护士(16/22, 72.7%), 其次为药师(5/22, 22.7%), 医师所占比例最少(1/22, 4.5%)；给药方式均为静脉给药, 仅1例为静脉注射, 其他为静脉滴注给药；原配伍溶液均未给药, 得到了及时处理；对涉及的药品进行分类统计, 中药注射剂单列一类, 共涉及7类12种药物, 其中中药注射剂相关报告所占比例最大, 占31.8%。结果见表1。

表1 涉及的药品名称及分布(n, %)

3 典型实例分析

3.1 中药注射剂 实例1：输注甲磺酸帕珠沙星针或乳酸左氧氟沙星针后, 继续静脉滴注痰热清溶液后, 在莫菲氏滴管中出现白色沉淀或絮状物。分析：帕珠沙星本身不溶于水, 临床将其制成甲磺酸盐来增加它在水中的溶解度, 甲磺酸帕珠沙星针偏酸性(pH:3.0～5.0)；痰热清偏碱性(pH>8.0),5% GS偏酸性(pH:3.2～5.5), 但混合后经作者测定输液仍然显碱性(pH>8.0)。当莫菲氏滴管中残余的甲磺酸帕珠沙星与继续滴入的输液混合, 由于溶媒的pH值发生改变, 其理化性质发生改变, 甲磺酸根被碱中和而析出了不溶于水的帕珠沙星结晶。痰热清说明书提示不得与含酸性成份的注射剂混合。故提示甲磺酸帕珠沙星与痰热清不宜配伍, 药师提醒护士使用痰热清前后应使用NS冲管或更换输液管。以上同样适合于乳酸左氧氟沙星 (来立信)、盐酸莫西沙星 (拜复乐)等喹诺酮类药物。

实例2：NS+痰热清+10%氯化钾针混合后浑浊；10%GS+痰热清混合后浑浊；5% GNS+痰热清针混合后浑浊；5%GS+炎琥宁粉针+维生素B6针配伍后发现溶液浑浊。分析：《中药注射剂临床使用基本原则》中指出“严禁混合配伍,谨慎联合用药。中药注射剂应单独使用, 禁忌与其他药品混合配伍使用”。痰热清、炎琥宁粉针均为中草药提取物, 成份非常复杂, 一般不主张与其他药物混合输入, 说明书用法分别为20 ml针剂加入500 ml 5% GS混匀后输注、用5% GS或5% GNS稀释后静脉滴注。药师提示使用中药注射剂时应尽量按照说明书用法用量。

3.2 抗感染药物 实例3：医师开具乳糖酸红霉素粉针直接加入5%或10% GS中使用。分析：乳糖酸红霉素粉针在酸性强的溶液中活力很快消失, 注射液的pH值宜维持在5.5以上, 浓度不超过1 mg/ml。故建议护士配制时, 先加10 ml灭菌注射用水至0.5 g红霉素粉针剂瓶中或加20 ml灭菌注射用水至1 g红霉素粉针剂瓶中, 用力振摇至溶解, 不能直接用含盐溶液溶解［3］, 然后加入NS。在5%～10% GS输液500 ml中,添加维生素C针1 g或5%碳酸氢钠针0.5 ml, 再加入红霉素乳糖酸盐 , 则有助稳定［3］。

实例4：10% GS与夫西地酸钠粉针配伍后溶液呈乳状。分析：夫西地酸钠粉针的说明书示：以NS或5% GS为溶媒, 若GS过酸, 溶液会呈乳状, 出现此情况即不能使用。中国药典规定：5% GS和10% GS pH 值合格范围均为3.2～5.5,但是实际生产过程中, 由于10% GS比5% GS浓度高, 在灭菌过程中产生了较多的分解产物5-羟甲基糠醛(5-HMF), 而5-HMF会再分解为甲酸和乙酰丙酸使pH值下降, 酸性增强。因此, 一般情况下10% GS比5% GS酸性强, 不适合与碱性药物夫西地酸钠粉针配伍；由于不同批次的5% GS pH值可能会有差异, 配伍或输入过程中仍需仔细观察。

实例5：NS 100 ml+氯霉素针0.75 g 混合配制后, 溶液发生结晶现象。分析：氯霉素在水中溶解度很小(2.5 mg/ml,25℃), 在乙醇中易溶, 略溶于丙二醇(150.8 mg/ml)。为增加药物的溶解度和稳定性, 往往选用有机混合溶媒做助溶剂(含25% 乙醇、55% 丙三醇或80% 丙二醇), 其与输液混合时由于溶媒组成改变易析出, 产生结晶或浑浊现象。氯霉素在水性溶媒中的溶解度0.25%时即达到饱和溶液, 极易结晶析出,与输液配伍浓度低于0.2%则不致析出。药师建议：选择适当的溶媒量配制, 每0.25 g氯霉素不少于100 ml输液［4］。

3.3 消化系统类药物 实例6：护士按常规操作, 奥美拉唑钠粉针(洛赛克)溶解后入10% GS 250 ml后立即变色, 初溶时没有变色加入GS后变为浅蓝色, 放置后变为深蓝色。分析：奥美拉唑钠具有亚磺酰基苯并咪唑结构, 受pH、光线、金属离子、氧化性还原性等多因素影响, 其中pH值的影响最大, 尤其在酸性条件时, 结构易发生破坏性变化, 出现变色和聚合沉淀现象［5］, 奥美拉唑溶液的稳定性随pH的增高而增加［6］, 且变色后的溶液不能再使用。说明书还规定使用100 ml溶媒溶解, 溶媒体积增大会使pH值降低更偏酸性,也影响溶液浓度和使滴注时间延长, 更易变色。药师推荐溶媒首选100 ml NS。其他质子泵抑制剂药物如泮托拉唑在使用时也有变色失效的问题, 故配制的注意事项同奥美拉唑。

3.4 糖皮质激素类 实例7：医师将地塞米松磷酸钠针加入20%甘露醇使用。分析：地塞米松为磷酸酯的钠盐注射液,内含0.2%亚硫酸钠, 与过饱和20%甘露醇混合, 可能使甘露醇发生盐析反应析出结晶, 同时存在温度气候降低等变化因素。故不推荐临床将这两种药物配伍使用, 地塞米松宜用5%葡萄糖稀释单独应用。

实例8：配制NS 250 ml+醋酸泼尼松龙针250 mg , 液体混匀后十分浑浊。分析：泼尼松龙制剂临床常用的注射液主要有两种盐溶液, 即醋酸泼尼松龙和泼尼松龙磷酸钠, 前者为混悬液吸收缓慢, 可供肌内和关节腔内注射, 后者水溶性强, 可供于肌内注射、静脉注射和滴注；而本院一直使用的是前者。护士拿到的药品与NS混合后配制成了混悬剂, 溶液自然浑浊。药师强调醋酸泼尼松龙不能静脉使用, 同时请护士及医师注意部分药物的不同盐制剂, 可能导致用药剂量、用药途径等不同。

3.5 循环系统类药物 实例9：手术室医师报告拉贝洛尔粉针50 mg+NS 10 ml, 溶解混匀后发现仍有白色絮状沉淀物。分析：本院之前使用的是水针剂, 未见报告NS溶解后浑浊,目前改用粉针剂。药典《临床用药须知》中未提及静脉注射或滴注的溶媒；《400种中西药注射剂临床应用配伍检索表》示：盐酸拉贝洛尔与NS、5% GS、10% GS无配伍禁忌；其他权威参考书［7,8］也均指出无配伍禁忌。为此本室做了较为简单的溶媒配伍实验：从药库随机抽取拉贝洛尔6瓶, 分成不同溶媒溶解的三组, 每组2瓶药品, 即NS组、5% GS组、10% GS组。取溶媒10 ml加入药瓶中, 混匀溶解, 记录1 h内溶解情况。结果：5% GS组、10% GS组的4瓶药液充分振荡后均呈澄清, 肉眼下无明显微粒或浑浊, 1 h内无明显变化；NS组的两瓶药液, 均有浑浊现象, 静置后呈絮状沉淀,但两瓶药液中沉淀量并不相同, 1 h内无明显变化, 再将这两瓶分别加入100、250 ml NS针中沉淀基本溶解, 溶液基本澄清。药师推断NS溶媒的用量过少(10 ml)可能是导致拉贝洛尔无法完全溶解的原因, 推荐最好使用10 ml 10% GS或5%GS溶解后再按照说明书操作。

实例10：药师查房时发现医师开具胺碘酮针(可达龙)加入NS中使用。分析：可达龙说明书示：“本药仅使用等渗的GS配制, 不要向输液中加入任何其他制剂”、“制造厂申明它与NS不相容性”［9］。药师推荐溶媒仅使用5% GS。机制可能为：胺碘酮化学结构中含苯环上二碘取代, 一般来说碘取代物不稳定, 容易发生自发脱碘降解变质。应该选择葡萄糖, 而不选择NS稀释, 一是由于偏酸的环境会抑制胺碘酮的降解(苯环上碘的离去属于SN1反应)；二是由于生理盐水中的Cl-将随着苯环上碘的离去, 而取代到苯环上去, 生成苯环上氯取代产物［10］。

3.6 其他药物 实例11： 护士报告地西泮针加入5% GS及10% GS中静脉滴注后, 产生浑浊甚至白色片状悬浮物。分析：地西泮是一种有机弱碱, 几乎不溶于水, 在制备注射液时常加入能与水任意混合的丙二醇以助溶, 由于稀释液体会降低丙二醇助溶剂在溶液中的浓度, 而使地西泮瞬间析出产生不溶。药师认为溶液浑浊的主要原因是地西泮浓度过高, 应尽可能使用地西泮直接肌内注射或缓慢静注；确需静脉滴注时应将地西泮稀释于至少>30倍体积输液中［11］, 边摇匀边缓慢加入,避免局部浓度过高而产生沉淀, 配制好的输液如有混浊或悬浮片状物, 不得使用；推荐10% GS为溶媒［12］, 并禁止直接将地西泮注射液从莫菲氏管中加入任何溶液包括GS［13］。

4 讨论

药物静脉输液配伍问题一直是医护药等技术专业人员关注的话题, 医师或护士虽具有相当好的本专业基础和业务素质, 但药学知识比较缺乏, 对药物配伍理化性质变化、药物制剂等问题认识不够, 药房审核药师对处方的不严格等原因,往往导致不合理用药和用药错误。为此, 本院自2011年起开展可疑药物不良事件网络直报工作, 简化上报流程和提高上报速率, 药师特别是临床药师, 一接到可疑药物不良事件报告后及时向医师及护士了解具体情况, 尽快作出药学专业判断, 并做好与医患的沟通解释工作, 同时宣传合理配伍知识, 协助临床安全、合理使用药物, 以减少用药错误, 保障患者用药的安全有效。

［1］ 贾公孚, 谢惠民.药害临床防治大全.北京:人民卫生出版社,2002:2.

［2］ 梁海涛, 施孝金, 钟明康.用药错误及其预防.上海医药,2011, 32(4):161-163.

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［5］ 朱乐亭, 韩容, 赵志刚.奥美拉唑注射剂使用过程中变色原因及对策.中国药房, 2008, 19(10):800.

［6］ 王晓华, 彭名炜.为什么奥美拉唑注射液在静脉输注过程中会变色.中国护理管理, 2006, 6(1):64.

［7］ 四川美康医药软件研究开发有限公司.药物临床信息参考.成都:四川科学技术出版社, 2005: 457-458.

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［13］ 王海滨, 李媛春, 张朝霞.地西泮注射液与4种注射液存在配伍禁忌.中国实用护理杂志, 2009, 25(9):3.