不孕患者增生晚期子宫内膜厚度与雌激素受体α、妊娠关系的研究

谭玉彬，王敦建，刘云，南海军

（1.广东省广州市番禺何贤纪念医院生殖医学科，广州 511400；2.广东省广州市番禺何贤纪念医院康复科，广州 511400；3.广东药学院中药学院，广州 510006）

在不同月经周期，女性的子宫内膜厚度（EMT）有所不同，正常EMT为5～10mm。多数学者［1，2］认为，在体外受精－胚胎移植（IVF－ET）周期中，注射人绒毛膜促性腺激素（HCG）日或排卵前（增生晚期），如超声下EMT＜7mm即可认为是薄型子宫内膜，且EMT与妊娠率呈正相关。雌激素（E）是调节子宫内膜生长的主要激素，而E必须与雌激素受体（ER）正常结合，才能发挥其生物学效应。因此，ER是E对子宫内膜发挥生理作用的桥梁。有研究［3］表明，原因不明的薄型子宫内膜女性，其子宫内膜的雌激素受体α（ERα）表达降低。本研究观察了80例不孕患者的EMT、ERα表达及临床妊娠率，尝试探讨薄型子宫内膜患者的ERα表达是否低下及其对临床妊娠率的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2012年5月～2013年12月期间在广州市番禺何贤纪念医院就诊的80例不孕患者为研究对象，根据注射HCG当日B超检查的EMT进行分组：EMT＜7mm者35例设为子宫内膜薄型组，EMT≥7mm者45例设为子宫内膜正常组。入组标准：1）年龄≤35岁；2）月经周期21～35d；3）基础性激素检测水平正常；4）宫腔镜检测证实子宫正常，且至少一侧输卵管正常、通畅；5）在取材前3个月内未服用任何甾体激素类药物；6）患者已签署子宫内膜吸取检查的知情同意书。排除标准：1）合并子宫内膜异位症、多囊卵巢综合征（PCOS）、子宫肌瘤和子宫腺肌症等性激素依赖性或相关性疾病者；2）合并结核病、糖尿病、甲状腺及肾上腺等疾病者；3）合并外科疾病、先天性疾病者。

1.2 方法

1.2.1 性激素检查 于卵泡期空腹状态抽取所有患者静脉血，检查雌二醇（E2）、孕酮（P）、卵泡刺激素（FSH）、黄体生成素（LH）、催乳素（PRL）、睾酮（T）等性激素。测定方法为化学发光法，仪器为西门子ACT－XP全自动化学发光分析仪，试剂盒由西门子公司配套提供。

1.2.2 EMT测定 采用日本 ALOKA－1000型超声诊断仪，经阴道超声探头频率为5.0MHz，进行EMT测量。测量方法：选择子宫纵切面，在子宫肌层与子宫内膜连接处之间，测量其与内膜中线垂直处的最大距离。

1.2.3 不孕治疗 常规促性腺激素释放激素激动剂长方案超促排卵，当至少有2～3个主导卵泡直径≥18mm时，当晚注射 HCG5 000～10 000IU，排卵后常规使用黄体酮或HCG。

1.2.4 ERα水平测定 患者自然周期或促排卵周期中，优势卵泡达16～18mm时，在宫腔镜下用一次性子宫内膜吸取器pipple管轻轻吸取少许正常的内膜组织，以10%甲醛溶液固定，常规石蜡包埋组织，切片厚3μm。先行苏木素－伊红（HE）染色以证实为增殖期子宫内膜，再用免疫组织化学方法测定ERα的表达：脱蜡、系列脱水、加柠檬酸（EDTA）抗原修复液进行抗原修复，3%过氧化氢溶液中浸泡10min，流水冲洗后再用蒸馏水冲洗，最后用磷酸盐缓冲液（PBS）冲洗。依次滴加一抗和二抗，二氨基联苯胺（DAB）显色，经HE复染后封片和镜检，由南方医科大学华银检验中心病理室协助制片。实验所用鼠抗人ER单克隆抗体、S－P免疫试剂盒、DAB酶底物显色剂等均购自北京中杉金桥生物技术有限公司；Dako REALTMEnVisionTM二抗系统、无水乙醇、二甲苯等均购自广东光华化学厂有限公司；HM340E轮转式切片机、电热恒温水温箱等均购自上海新苗医疗器械制造有限公司。

1.3 观察指标

观察两组患者的年龄、不孕年限等一般资料，临床妊娠率、EMT、性激素水平、ERα表达水平及各指标间的相关性。

1.4 妊娠判定

排卵后14d检查血清HCG水平，阳性为生化妊娠。孕50d，B超见孕囊及胎心搏动即可确定临床妊娠。

1.5 ERα表达判定

采用半定量分析，无目标细胞染色为阴性，出现棕黄色细颗粒状物为阳性。按染色强度和阳性细胞数的比率进行评分：1%～25% 细胞染色为1分；26%～50%细胞染色为2分；51%～75%细胞染色为3分；＞75% 细胞染色为4分。

1.6 统计学方法

应用SPSS 13.0软件对数据进行处理，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，相关性分析采用Pearson分析，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料及临床妊娠率比较

子宫内膜薄型组患者年龄26～35岁，平均（31.1±2.7）岁；不孕年限3～10年，平均（7.4±1.3）年。子宫内膜正常组患者年龄23～32岁，平均（29.6±3.61）岁；不孕年限2～10年，平均（6.8±2.5）年。子宫内膜薄型组患者年龄显著高于子宫内膜正常组，差异具有统计学意义（P＜0.05）；两组患者不孕年限比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。子宫内膜薄型组临床妊娠率为14.28%，子宫内膜正常组临床妊娠率为15.56%，两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 两组患者EMT、子宫内膜ERα表达水平和性激素水平比较

子宫内膜薄型组的EMT及子宫内膜ERα表达水平显著低于子宫内膜正常组，差异有统计学意义（P＜0.01）；两组患者性激素水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（见表1）。

表1 两组患者EMT、子宫内膜ERα表达水平、性激素水平比较（±s）

表1 两组患者EMT、子宫内膜ERα表达水平、性激素水平比较（±s）

与子宫内膜正常组比较，＊＊P＜0.01

?

2.3 EMT与各指标相关性分析

经Pearson相关性分析，EMT与ERα表达水平呈正相关（P＜0.05），与年龄、性激素水平和妊娠率均无显著相关性（P＞0.05）。

3 讨论

薄型子宫内膜是指低于能获得妊娠的子宫内膜阈值厚度的子宫内膜，其发病相关因素有：雌激素水平低下或 PCOS等内分泌代谢异常疾病［4，5］、宫腔操作或宫内膜炎史、内膜血管生长缺陷、内膜血供欠佳等［6］。Miwa等［7］首次提出薄型子宫内膜的病理生理特征为：子宫动脉血流阻抗高、腺上皮生长迟缓、血管发育不良及血管内皮生长因子（VEGF）水平表达低下，从而影响子宫内膜的容受性。在辅助生殖技术中，不少学者认为增生晚期即HCG日的EMT＞7mm，胚胎着床率会更高［8］。

E通过与ER的结合，可促进子宫内膜的增生修复及子宫内膜血管的周期性重建，来实现对子宫内膜生长的生物学效应。ER在增殖期子宫内膜表达最高，排卵后明显减少，且与增殖期的血浆E2浓度呈正相关［9，10］，故本研究选取增殖期排卵前的患者提取子宫内膜样本。在研究过程中还发现，子宫内膜活检取材时需要注意取宫底及宫体内膜，吸取内膜时不宜太深，以免伤及基底层，所取组织应尽量完整，不宜太破碎。观察切片时要特别注意区分基底层和增生期子宫内膜，勿将基底层及子宫下段的内膜误认为增殖反应差。

Yuan［11］等对比了120例不明原因薄型内膜与112例正常厚度内膜，发现ERα基因的多态性可能与不明原因薄型内膜相关，且ERα在薄型内膜上的表达较正常内膜少。国内也有学者［12，13］研究了ERα、ERβ基因多态性与薄型子宫内膜之间的关系，发现薄型子宫内膜者的年龄显著高于EMT正常者，而两组对象的性激素水平差异无统计学意义。

本研究结果表明，两组患者年龄、EMT、ERα表达水平差异均有统计学意义，而妊娠率、性激素水平差异无统计学意义，与上述文献报道基本一致；相关性分析结果表明，EMT与ERα表达水平呈正相关（P＜0.05），与上述报道一致；但EMT与妊娠率无显著相关性，与相关报道［5］不一致，可能与样本量较小有关，需要进一步扩大样本量及改善实验方法。

综上所述，薄型子宫内膜患者的治疗应选择在增殖晚期，以利于子宫内膜增厚从而增加妊娠率。

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