临床中药师提供优质临床药学服务工作的探讨

张士斌

（成都市第二人民医院药剂科，成都 610017）

国家卫生和计划生育委员会与国家医药管理局在2002年颁布的《医疗机构药事管理暂行规定》指出，“药学部门要建立以病人为中心的药学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作，参与临床疾病的诊断、治疗，提供药学服务，提高医疗质量”［1］。目前，医院药学服务正迈向新时期，药师职能正从以往照方拿药的药品调配模式，转向以患者为中心的药学服务模式。

临床药学（clinical pharmacy）与药学服务（pharmaceutical care）概念，在国内药学界已被广泛接受。很多不同层次医院已开始系统调整医院临床药学整体工作的内容和重点，在硬、软件上重新进行医院临床药学与药学服务工作的建设［2］，然而目前临床药学与药学服务涉及的内容大多与西药有关，而对于中药师的临床药学与药学服务的开展，却相对滞后。因而，有关中药师临床药学服务模式的完整性、系统性开展与实际工作要求之间，尚存在较大差距［3］。笔者拟就2010年以来，我院药剂科依据医疗机构药学方面的相关管理规定开展中药师药学服务，进行相关定性和定量研究，旨在为我国中药师临床药学服务的发展创新提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本研究以我院中药房2010年以来开展中药师临床药学服务工作后，接受其服务的有完整记录的922位患者为研究对象。

1.2 研究方法

1.2.1 开展中药师临床药学服务策略 本院中药房是代表医院进行中药学服务的重要部门，其工作质量直接关系到病人用药的安全性和有效性，也关系到医院的整体形象［4］。中药师的临床中药学服务策略包括对中药处方进行审核、保证饮片质量及进行发药交待。中药饮片调剂在处方应用中至关重要，它是杜绝差错的关键环节［5］。此外，开展中药学咨询和评估及一系列具有中医药文化的人性化服务，对于提高患者治疗的顺应性，保证患者用药合理有效有着重要作用。参与临床用药过程的咨询和决策，可避免或减少中药导致的不良反应（adverse drug reaction，ADR）发生率，达到或提高中药治疗效果的目的。为此，要进行中药配方ADR监测，并及时向临床反馈相关信息，指导临床对中药进行合理配伍；根据药物经济学（pharmaceutical economics，PE）理论结合中药的临床疗效和患者的个体情况，综合分析与评价中药治疗方案的合理性和有效性。

1.2.2 构建中药师长效培养机制策略 临床中药师是临床中药学服务的直接实施者，有责任和义务强化自身素质，提高业务知识能力，以临床实践为基础，充分发挥自己在中医学药物治疗、预防和医疗保健方面的作用。医院应全盘考虑中药师临床药学服务的有效管理、创新理念，全面提升新知识、新技术、新领域等［6］。具体而言，医院应启动临床中药师培训工作，按照中医临床行业的需要，让中药师接受专门中医临床中药师高级培训班，通过考核方式对中药师进行岗位资格认定等，分类培养应用型人才，提高中药师的药学服务技能。

1.3 统计学方法

采用SPSS 17.0软件进行统计学处理，对2011～2013年临床医技人员、患者及其家属接受中药师药学服务率的比较，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床中药师的药学服务实践结果

本院自2010年设立临床药学科以来，专职临床中药师的主要工作涉及中药临床药理、中药合理应用、中药调剂、中药ADR收集、中药处方点评、中药治疗药物监测与给药方案设计等。通过临床中药师的药学服务实践，在本院建立了中药师的全程化临床药学服务与中药临床药学监护体系，切实提高了医院的合理用药水平。

2.1.1 为临床医师提供详细的中药信息和合理用药辅导 临床中药师参与所在临床专科对患者的日常性查房、会诊、病例讨论，了解患者就诊的诱因、病情、用药史、过敏史，从以下方面提出对药物治疗的意见或建议：1）中药材方面：涉及中药的产地、道地药材与本地药材及其用量的区别、原生药等级及疗效之间的关系、中药对药的使用、含毒与含麻中药材在使用过程中用量的控制与毒副反应的关系、贵重药材在使用过程中的替代和取舍。2）中成药方面：应按照国家2010年6月颁布的《中成药临床应用指导原则》［7］，重视中成药的寒热品性，对实症虚症的适用性，与西药联合使用的效果以及用药时间的选择等。3）中药注射剂方面：中药注射剂疗效确切，但由于制剂工艺的局限，临床上ADR发生率较高，临床中药师应尽量收集掌握其ADR的最新资料、归档并及时向临床反馈。

2.1.2 对患者进行床前用药辅导 1）治疗过程中，临床中药师向患者介绍所用药品性能、主要作用和正常药理反应；2）为患者选择最适当剂型和给药途径，指导患者按时、按量服药，并交代注意事项；3）对老年人或器官功能受损等患者应实施药学监护，最大限度降低药物ADR和某些药源性疾病的发生，对疑难杂症患者应建立用药档案，并对药物治疗做出综合评价；4）深入临床做好住院患者用药咨询，提高患者用药心理暗示预期，鼓励患者坚定信念，战胜疾病；5）采用PE理论对药物进行评价，降低患者的经济负担。

2.1.3 开展门诊临床中药师用药咨询 安全用药指导和合理用药宣传应注意对象，并针对不同的患病人群、不同疾病和不同药品而差异化对待。饮片调剂在处方应用中地位很重要，其药物咨询服务包括煎药、服药、饮食禁忌和不同病种的注意事项等，而指导和宣传的内容包括：1）为什么要按医嘱用药；2）所用药品的特点；3）这些药品如何服用，如服药顺序、每天服药次数与剂量、服药方法和时间等；4）不能与哪些药品、食品或饮料共服及其原因；5）可能出现的主要ADR，应如何预防或减少ADR的发生，以及ADR发生时应如何应对；6）向某些特殊疾病及特殊人群，如孕妇、哺乳期妇女及肝、肾功能不全者重点介绍用药注意事项；7）解释药物的正确保存办法及注意事项；8）常用中药材真伪的鉴别、保健中药的使用以及中药和西药联合的注意事项等；9）针对全院医护人员举办有关合理用药、处方点评、医嘱分析、新药介绍及ADR报告讲座等；10）通过窗口、电话、网络接受医务人员、患者及其家属对有关药品规格、价格、产地、作用特点、用药禁忌及ADR等的咨询。2011年以来，本院患者及其家属与临床医技人员接受中药师临床药学服务率呈逐年递增趋势，各年间比较差异均有统计学意义（P＜0.005）（见表1）。

表1 2011～2013年不同类别用药咨询者接受中药师临床药学服务率比较［n（%）］

2.1.4 药物ADR的搜集与报告 对药物ADR的搜集和上报是临床中药师的一项重要工作。由于药师能面对面观察患者用药的临床效果和反应，一旦出现药物ADR，应及时报告医师进行药物调整，并进行ADR的登记、收集、整理和分析。一般ADR应报医院备案，严重ADR应及时报告国家药品不良监测中心。中药煎剂导致的ADR，大多发生在配伍禁忌药物的共同使用和毒、麻药品的超剂量使用，而因产地不同毒性中药可于正常煎煮后出现。本院2013年3例含附片汤剂煎煮2h服用后，出现头晕、呕吐、全身麻痹等症状，随即向药监中心报告，后经分析，是由于位于不同产地的此批附片含毒性双脂类生物碱过高所致。据统计，我院中药注射剂出现ADR事件最多的前5位中成药为清开灵、香丹、双黄连、参麦和红花注射液。

2.2 加强专业知识的学习

本院临床中药师的工作尚处于学习、积累阶段。加强本院临床中药师专业知识培训，使其具备药物专业知识，如中医学临床、中药药理学、生药学、药材鉴定、制剂学、中医理论、西药药剂、西医基础知识等，并更密切地配合临床医师，在跨专业用药方面，给予其更多的帮助与指导。临床中药师与临床医师的密切合作，对整个医疗计划有重要作用，使临床医师对中药和西药联用产生增效、减效、ADR、毒副作用，以及两类药品在使用过程中先后顺序、间隔时间等问题有所了解，从而为临床医师用药提供准确、全面的咨询，降低药物ADR的发生率。例如甘草、鹿茸与强心苷类药物（西地兰、地高辛和毒毛旋花子苷）合用，可增加心脏的毒性作用；含酸性成分中药五味子、山楂与氨基糖苷类抗生素、氢氧化铝、氨茶碱、呋喃妥英、阿司匹林联用，会产生结晶，导致结晶尿、血尿，降低药效，并加重肾毒性等。

3 讨论

3.1 临床药师的起源和背景

临床药学兴起于20世纪60年代。1966年，美国加利福尼亚大学旧金山分校（UCSF）率先创立了临床药学专业，经过近50年的发展，临床药学服务在美国已深入人心［8］。英国于20世纪70年代初开始推行临床药学。之后，获得越来越多医院的青睐，其他欧美发达国家也相继开始推广实施。我国临床药学起步并不晚，但后续发展较慢，滞后于欧美及部分亚洲国家。20世纪80年代，北京大学开设临床药学课程，是国内较早开展临床药学教育的高等院校之一，2005年，我国第一个临床药学硕士研究生在北京大学毕业。目前，我国多数三甲医院都配备了临床药师，并将临床药学纳入医院的临床诊疗过程中，取得了很好的社会效益和经济效益。中药临床服务的理论设计和目的，同西药临床服务如出一辙，但其发展更为缓慢。目前，仅少数省级医院和三级甲等中医医院配备了中药临床药师，开展了中药临床服务及其理论设计［9］。

3.2 开展中药临床服务的重要性和必要性

随着中医药现代化、国际化进程的推进和我国人民群众生活水平的提高，医疗服务从保障供给型向深层次、多元化转变，人民群众对中医中药在治疗和保健的作用有了更深刻的了解和认识，对中医药用药的安全性、科学性和经济性也有了更高要求。

临床中药学在中医药理论指导下，以中药临床应用及药性理论为主线，对中药防治疑难病症，中药资源合理运用，中药本草及文献，中药ADR、毒副作用形成了稳定的研究方向［10］，其核心是中药治疗的安全性、有效性和合理性。中药临床服务对促进中医药事业的发展，进一步加强国人对中医药的了解和信任，充分发扬祖国医学的精髓，提高中医药在国际医学界的学术地位有积极作用。此外，临床中药师的出现，既顺应时代的发展和社会的进步，也为国家社会保障体系的良好运行及社会稳定提供了积极的支持。

3.3 开展中药临床服务的难点及对策

国家政策对临床中药师扶持力度不足，主要表现为：1）国家迄今尚无中药师参与临床诊疗的正式法规；2）中药临床药学学科体系发展缓慢，目前在我国尚无中医药高等院校设置中药临床学专业；3）国内尚没有一名正式中药临床药师；4）目前从事临床中药学工作的人员都是接受传统中药学教育模式，缺乏中医治疗学知识、临床技能及医患沟通技能，缺少与医师的交流；4）医院在编临床中药师人员严重不足，无固定的办公场所；5）医师对待中药师参与诊疗的观念滞后，甚至持怀疑态度［11］。为此，相关行业部门应明确中药师在临床药学的工作目的、内容及临床中药师的权利、义务和责任，应提供的服务以及和患者之间的关系，以便围绕中医治病的观念，更好地配合医师为患者服务；相关行业协会应组织制定、修改并颁布中药师临床药学服务的相关标准与规范，以便顺利展开临床中药师药学服务；临床中药师应学习先进国家在临床药学方面一系列先进的操作流程及规范。

综上所述，我院通过对中药师的临床药学服务进行实践探讨，在本院建立了中药师的全程化药学服务与中药临床药学监护体系，切实提高了医院的合理用药水平。同时，也提高了患者及其家属与临床医技人员接受中药师临床药学的服务率。为此，本院中药师的临床药学服务实践，可为临床中药师临床药学服务的发展创新提供一定参考。此外，中药临床药师的发展是社会发展的需要，是发展弘扬中医药事业重要的一步。加强中药师临床药学服务必要性、重要性的宣传力度，提高对中药师临床医学认知度，可强化医务人员的中药临床药学意识，调动医院中药师开展中药临床药学服务的积极性。

［1］胡明，蒋学华，吴永佩，等.我国医院药学服务及临床药学开展现状调查（一）：医院药学服务一般状况调查［J］.中国药房，2009，20（1）：73－75.

［2］胡明，蒋学华，吴永佩，等.我国医院药学服务及临床药学开展现状调查（二）：医院药学服务一般状况调查［J］.中国药房，2009，20（13）：1030－1032.

［3］曹佳男，邵蓉.临床药学服务：药师价值的体现［J］.现代医药卫生，2011，27（5）：71－72.

［4］时萍，柳艳平，曹志红，等.我院药学服务模式的实践与探讨［J］.药事管理，2012，9（2）：38－40.

［5］刘群.基层医院开展临床药学服务的探讨［J］.中国药事管理杂志，2014，22（3）：419－420.

［6］康健.中医医院药学服务模式探讨［J］.内蒙古中医药，2014，32（1）：77－78.

［7］曾聪彦，梅全喜.全国中药临床药学学术研讨会论文研究分析［J］.中国药房，2014，25（8）：961－963.

［8］国家中医药管理局医政司.中成药临床应用指导原则［EB／OL］.http：／／www.zysj.com.cn／zhongyixinwen／zhengcefagui／7／73782.html，2010－07－02／2014－01－28.

［9］路清华.药师进行临床药学服务切入点的实践体会［J］.中国医院用药评价与分析，2010，10（12）：1131－1133.

［10］郭玉姝.中药师开展中药临床药学服务探讨［J］.中国药房，2014，25（8）：975－976.

［11］李歆，平其能.国内与国外临床药学服务影响因素研究比较［J］.医药导报，2010，29（8）：1101－1102.