结肠癌患者术后肠内肠外营养辅助化疗的合理性和安全性研究

杨爱玲，米晓慧，孙晓芳

（1.内蒙古医科大学附属医院门诊部，呼和浩特 010050；2.内蒙古医科大学附属医院内分泌科，呼和浩特 010050；3.内蒙古医科大学附属医院供应室，呼和浩特 010050）

结肠癌是欧美国家高发的恶性肿瘤之一，近年来由于我国饮食结构的改变，高热量饮食的过度摄入，结肠癌发病率呈逐年上升的趋势［1］。目前每年全球新增结肠癌患者达94万，近50万患者死于该病，病死率居所有癌症第3位［2］。结肠癌患者多采取手术治疗，患者术前多已伴发蛋白质－热卡营养不良，且术前对饮食摄入的控制及术中机体对高代谢营养物质能量的提供，会进一步加重患者营养不良状态。因此，如何做到合理、安全和有效地保证结肠癌患者术后的营养支持是临床研究的重点［3，4］。本研究选择我院99例行手术治疗的结肠癌患者，分别进行肠外、肠内营养辅助化疗和肠内外联合营养辅助化疗的治疗，比较3组患者的基础生命体征、氮平衡水平、胃肠道功能变化及不良反应发生率等，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2011年6月～2013年2月在我院行手术治疗的结肠癌患者99例，其中男69例，女30例；年龄42～82岁，平均（69.73±3.36）岁；体质量47.5～71.2kg，平均体质量 （56.35±2.82）kg／m2；病程3～5年，平均（3.51±1.46）年。所有患者均通过内镜、钡餐灌肠及术后病理结果明确诊断为结肠癌，且无梗阻、穿孔等急症表现，无严重肝肾疾病或全身代谢性疾病，术前未进行任何放化疗及免疫治疗等。手术切除术中，36例行左半结肠切除，29例行右半结肠切除，21例行乙状结肠切除，13例行横结肠切除。将符合上述标准的患者按数字表法随机平均分为3组：肠外营养组（TPN）、肠内营养组（TEN）和肠内外联合营养组（TPN＋TEN），每组33例，3组患者在性别、年龄、体质量、病程、手术方式等方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有患者术前3d均严格施行低渣饮食并服用适量维生素及抗生素，术前1d服用200g／L甘露醇250mL及等渗糖水1 000mL［5］。所有患者手术前后半年内均未接受输血，术后采用相同的抗感染治疗药物。1）TPN：术后12h起，按125.5kJ／（kg·d）热卡、0.2g／（kg·d）氮的标准给患者输注氨基酸注射液；非蛋白质热卡的1／5～1／3由浓度为20%的脂肪乳剂供给，剩余的由浓度为10%～25%的葡萄糖液供给，所有营养物质按比例调和均匀后经由外周静脉穿刺插管输入，保持50～135mL／h的输注速度［6］。2）TEN：术后12h起，按与TPN等热卡等氮量（除第1天为半量外）的营养液配备进行肠内营养支持治疗，对患者使用肠内喂养泵经鼻肠导管持续匀速注入能全力营养液，输注速度由50 mL／h逐步增至140mL／h［7］。3）TPN＋TEN：术后12h起，应用TPN培养液以相同的方式进行肠外营养支持，并保持相同的输注速度，输注24～36h，或听诊可闻及肠鸣音后，应用与TEN相同的方式进行肠内营养支持，并停用肠外营养。3组患者输注相同量的电解质和维生素。

1.3 观察指标

手术前及术后第8天分别监测患者的体质量（BM）、上 臂 肌 围 （MAMC）、三 头 肌 皮 褶 厚 度（TSF）、血浆白蛋白（Alb）及血红蛋白（Hb）；术后第1～7天收集患者每天的尿液和粪便以计算氮排泄量和氮平衡。同时观察患者是否存在腹痛、腹泻、恶心、呕吐等消化道相关并发症以及手术切口愈合或感染情况等，并准确记录患者的肛门排气时间。

1.4 统计学方法

采用SPSS 16.0统计学软件进行数据处理，计量资料用均数±标准差（±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义；P＜0.01为差异有显著统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者营养支持前后基本指标比较

3组患者术前BM、MAMC、TSF、血浆Alb及Hb等指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05），术后8d，上述指标与营养支持前比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（见表1）。

表1 三组患者营养支持前后基本指标比较（±s）

表1 三组患者营养支持前后基本指标比较（±s）

指标 组别TPN（n＝33）TEN（n＝33）TPN＋TEN（n＝33）55.8±2.6 56.9±3.4 56.8±3.2术后8d54.6±2.3 55.7±3.2 55.7±3.0 MAMC／cm 术前 21.6±2.7 20.9±1.7 20.3±2.7术后8d20.5±2.0 19.8±1.4 19.7±2.2 TSF／mm 术前 9.6±1.4 9.2±1.8 9.3±1.5术后8d 9.3±2.0 8.9±1.6 9.6±1.5 Alb／（g／L）术前 34.6±1.5 35.5±2.3 34.8±1.3术后8d34.4±1.8 34.5±2.6 35.6±3.1 Hb／（g／L）术前 9.6±2.7 9.5±1.9 9.2±2.6术后BM／kg 术前8d10.3±1.4 11.5±3.2 11.2±2.8

2.2 三组患者营养支持后氮平衡的变化比较

3组患者术前氮平衡比较，差异无统计学意义（P＞0.05），术后负氮平衡逐天改善，术后第2～7天与术后第1天相比，差异有显著统计学意义（P＜0.01）。组间比较，术后第2～7天，TPN与TEN的氮平衡比较，差异有显著统计学意义，TEN与TPN＋TEN的氮平衡比较，差异有显著统计学意义（P＜0.01）；TPN与TPN＋TEN的氮平衡比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；累计氮平衡方面，TEN与TPN及TPN＋TEN比较，差异均有显著统计学意义（P＜0.01），TPN与TPN＋TEN比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（见表2）。

表2 三组患者营养支持后氮平衡的变化比较（g，±s）

表2 三组患者营养支持后氮平衡的变化比较（g，±s）

术后天数／d 氮平衡TPN（n＝33）TEN（n＝33）TPN＋TEN（n＝33）P－9.12±2.16 －8.35±2.16 －8.59±1.14 0.644 2－3.41±1.42 －6.63±1.64 －3.11±1.30 0.008 3－2.74±1.53 －5.15±1.28 －2.23±1.08 0.006 4－1.34±1.56 －3.42±0.74 －0.88±0.17 0.005 5－0.21±0.14 －1.98±0.20 －0.17±0.18 0.001 6 ＋0.48±1.26 －0.52±0.15 ＋0.85±0.37 0.008 7 ＋1.74±1.35 ＋0.28±1.28 ＋2.02±1.67 0.015累计氮平衡1－4.09±1.27 －5.68±1.73 －3.46±1.53 0.007

2.3 临床观察

3组患者在营养支持治疗过程中均未出现窒息、肺炎、吻合口瘘等严重并发症，除5例患者出现切口感染外，其余全部甲级愈合。其中，TPN中有6例患者出现腹胀，2例出现切口感染；TEN中有7例患者出现腹胀，其中4例伴腹泻，降低或暂停营养液输注后，有3例患者症状仍未缓解，直至肛门排气，2例患者切口感染。TPN＋TEN仅3例患者输注过程中出现轻微腹胀，经减缓输注速度后得到有效缓解，1例患者出现切口感染。3组并发症发生情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。TEN的肠道恢复最快，其肛门排气时间为（2.25±0.38）d，而TPN＋TEN为（2.96±0.28）d，TPN 则为（3.59±0.78）d；组间比较，TEN与TPN及TPN＋TEN比较，差异均有显著统计学意义（P＜0.01），TPN与TPN＋TEN比较，差异有显著统计学意义（P＜0.01）。

3 讨论

结肠癌是我国胃肠外科常见的恶性肿瘤之一，由于其早期症状不明显，大多数患者就诊时已处于中晚期，错过了最佳治疗时间，常伴有不同程度的营养不良及水、电解质紊乱等。手术切除仍然是目前治疗结肠癌的主要手段，同时联合术后辅助化疗可提高治疗疗效，但部分患者在手术应激、禁食和化疗毒副作用等因素的影响下，常伴有营养不良和免疫功能低下，严重影响治疗效果，因此对是否进行肠内营养支持持怀疑态度［8］。有研究［9］证实，结肠癌术后患者由于营养素的消化、吸收、代谢、排泄的改变和身体的创伤因素等，会增加营养不良风险。大量证据［10］表明，机体的免疫功能与恶性肿瘤的发生发展密切相关。免疫功能的下降造成机体对肿瘤细胞的免疫监视能力降低，进而导致肿瘤的恶化和进展，其中细胞免疫在抗肿瘤免疫中起到了重要作用，T淋巴细胞亚群的比例和活性的改变与机体的免疫功能密切相关［11］。已有研究［12］证明，对肿瘤患者进行适当的营养支持可改善机体的免疫功能，从而起到辅助治疗的作用。近年来研究［13］证实，若小肠自身在术前功能正常，则术后小肠的运动及吸收功能也不会有太大改变，可在术后数小时内恢复正常，而结肠癌手术对小肠功能基本不会产生影响，因此术后使用肠内营养支持治疗成为可能。本研究中TEN及TPN＋TEN患者在进行辅助治疗后，均未出现吻合口瘘等严重并发症。因此，在术中对吻合口部位保持高度无菌污染，且血运畅通、低张力，加上正确无误的吻合技术，进行早期肠内营养支持并不会导致肠吻合口瘘发生率的增加［14］。

结肠癌术后开始早期肠内营养辅助治疗的时间过去最早从术后6h开始，尽管小肠功能恢复的时间是腹部手术后6～12h，但实际上此时内环境尚未完全稳定，过早给予肠内营养，机体不能达到完全消化、吸收的状态，加上结肠癌患者大多处于中老年，其消化器官功能逐渐衰退，血液供应减少，胃肠蠕动能力下降等原因导致其对营养素的消化和吸收能力减弱［15］，因此，肠内营养支持开始的时间最好是在术后12h后［16］。本研究发现，TEN早期（术后12h）营养支持后，7例患者出现腹胀，且4例伴有腹泻，通过降低或暂停营养液输注后，仍有3例患者症状未得到缓解，直至肛门排气。TPN＋TEN仅3例出现轻微腹胀，经减缓滴速后得到有效缓解。

肠内营养支持可使肠黏膜保持完整性，维持其屏障功能［17］，同时符合人体正常的生理状态，因而大多数学者认为肠内营养支持优于肠外营养支持［18］。由于肠内营养支持需要时间的延长性，辅助肠外营养支持将更有利于患者的身体健康［19］。本研究发现，术后第2～7天，TEN与TPN在氮平衡改善方面与TPN＋TEN比较，差异均具有统计学意义，而TPN与TEN比较，差异具有显著统计学意义，提示肠外营养支持在改善氮平衡方面优于肠内营养支持，这与上述报道不同，可能与本研究样本量较小有关，有待临床进一步研究。同时，本研究还显示，TEN患者术后肛门排气时间最短，提示肠内营养支持有利于促进肠道功能恢复。

结肠癌指南指出，虽然辅助静脉化疗能降低结肠癌复发和转移的风险，提高患者生存率，但部分患者由于短时间内受到手术及化疗的双重打击，分解代谢旺盛而合成代谢不足，易造成患者营养不良，进而免疫功能下降，降低治疗效果及生存率。因此，应对结肠癌辅助化疗患者的营养状况进行客观评估，制订个体化营养支持方案，合理使用肠内肠外营养联合支持辅助化疗，以期帮助患者尽快恢复。

综上所述，笔者认为肠内营养支持与肠外营养支持各有利弊。对结肠癌患者术后营养状况进行有效评估，预测其营养支持治疗的风险，正确认识肠内支持和肠外支持各自的优势与劣势，合理使用肠内肠外营养联合支持辅助化疗，可提高营养辅助治疗效果及患者生存率。

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