多种麻醉联合在眼球摘除及眼胎植入术中的应用

许长生，颜家渝，徐茂晖，颜巧灵，黄映红，曾洁萍，李必泽

（1.四川省眉山市人民医院，620010；2.成都中医药大学，610075；3.成都中医药大学附属医院，610075）

在各类眼内容物剜除（眼球摘除）及眼胎植入术患者中，眼外伤占首位因素，其次是眼病。四川省眉山市人民医院自2009以来采用球后麻醉、球周麻醉、结膜下浸润麻醉联合表面麻醉的方法对因眼外伤和各种眼病导致眼球不能保留、需作眼内容物剜除（眼球摘除）及眼胎植入术的患者进行麻醉，取得了良好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2009年以来在四川省眉山市人民医院因眼外伤和各种眼病导致眼球不能保留的患者共106例，随机分成球后、球周麻醉、结膜下浸润麻醉联合表面麻醉组（A组）及单纯球后麻醉组（B组）各53例。两组年龄18～65岁，A组：男30例，女23例，眼外伤38例，眼病15例；B组：男25例，女28例，眼外伤42例，眼病11例。两组术前视力检查无光感，眼内结构不确切。

1.2 方法

1.2.1 麻醉药物及麻醉方法 A组：2%利多卡因5mL＋0.75%布比卡因5mL作球后、球周及结膜下注射，总量一般控制在6～8mL，球周及球后各2.5～3mL，球结膜下1～2mL，术前及术中丙美卡因1mL滴眼3～5次；B组：2%利多卡因5mL＋0.75%布比卡因5mL行球后麻醉。球后及球周麻醉进针要点：以眶裂正中线贴下眶缘处的眼轮匝肌为进针点，与法兰克福平面成60°角，平行于矢状面进针，针贴下眶壁平面走行［1］。

1.2.2 手术方法 常规消毒铺无菌巾，分别采用两种方式麻醉，行眼内容物剜除术后，钝性分离扩大Tenon囊后间隙，彻底止血，认真清理色素膜，用碘酒、酒精涂抹自体巩膜内面，彻底破坏、清除色素膜抗原。在包裹羟基磷灰石义眼胎巩膜壳上作巩膜窟，将眼胎植入眼眶深部，分层缝合直肌、Tenon囊和球结膜，加压包扎48～72h。

1.2.3 观察指标 1）麻醉起效时间：指术中麻醉开始至完成麻醉患者无痛感时的间隔时间。2）术间焦虑情绪：指术中患者有无焦虑情绪表达。3）镇痛持续时间：指从术中完成麻醉患者无痛感至术后患者表达疼痛的间隔时间，所有患者均观察至术后72h。

1.3 统计学方法

采用SPSS 17.0统计软件对所有数据进行处理，两组年龄、麻醉起效时间和镇痛持续时间比较采用非参数检验，两组性别、手术原因和术间焦虑情绪发生情况比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组间性别、年龄及手术原因比较

两组间性别比较，A组男性30例（56.60%），女性23例（43.40%），B组男性25例（47.17%），女性28例（52.83%）；年龄比较，A组18～64岁，平均年龄（38.94±14.89）岁，B组19～65岁，平均年龄（37.70±15.95）岁；手术原因比较，A 组眼外伤38例（71.70%），眼病15例（28.30%），B组眼外伤42例（79.24%），眼病11例（20.75%）。两组性别、年龄及手术原因比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性（见表1）。

表1 两组性别、年龄及手术原因比较

2.2 两组麻醉起效时间比较

A组麻醉起效时间比B组短，两组麻醉起效时间比较，差异有统计学意义（P＜0.05）（见表2）。

表2 两组麻醉起效时间（s）

2.3 两组术间焦虑情绪发生情况比较

A组焦虑情绪发生率比B组低，两组术间焦虑情绪发生率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）（见表3）。

2.4 两组镇痛持续时间比较

A组镇痛持续时间比B组长，两组镇痛持续时间比较，差异有统计学意义（P＜0.05）（见表4）。

表3 两组术间焦虑情绪发生情况比较

表4 两组镇痛持续时间比较（min）

3 讨论

球后麻醉由Knapp于1884年报道，将局麻药直接注入睫状神经节部位，自然浸润睫状神经节。睫状神经节位于视神经孔外侧约1.0cm，呈灰红色结节，有入节的神经根和出节的神经根，内含交感神经纤维和副交感神经纤维，支配全眼球的感觉及瞳孔扩大、缩小和眼内睫状肌。注射麻醉药物时应密切观察，不要把药物注入血管内，球后麻醉时眶下管内穿刺深度不应超过10mm［2］。

球周麻醉由Davis和Mandel于1986年报道，系将局麻药注入肌锥外，自肌锥外浸润到肌锥内，其解剖关键位置为眶上裂。眶上裂有滑车神经、动眼神经、外展神经、三叉神经的眼支，共同支配眼球及附属器的感觉与运动。球后或球周麻醉常见的并发症有：球后出血、眼球穿通伤、误将麻药注入血管导致呼吸停止、晚期或小视野青光眼患者出现一过性黑蒙［3］、损失视神经导致失明、眼心反射［4］等。其中，眼球穿通伤是最严重的并发症之一，但只要操作得当、积极预防，其效果可靠，是眼科手术重要且有效的麻醉方法。

球结膜下浸润麻醉［5］是将局麻药直接作用于结膜下的感觉神经末梢，表面麻醉是将药物滴入结膜囊，主要分布于眼前节段组织：如结膜、角膜、房水，其次是虹膜、睫状体。角膜因为没有血管直接供血，容易发挥局麻作用，优点在于起效快、刺激性小、局麻作用强，但其作用时间短，单独麻醉具有其局限性。本研究中的多种麻醉方式联合应用，克服了单纯球后麻醉的缺点。

在各类需作眼内容物剜除（眼球摘除）患者中，眼外伤是占首位的因素，其他常见原因包括眼部恶性肿瘤、眼球萎缩及眼内炎等各种眼病［6］。多孔的羟基磷灰石技术由Perry于1985年应用于眶内植入物，现在已广泛应用于眼科临床［7－9］，在眼内容物剜除（眼球摘除）及眼胎植入术中，B组53例采用单纯球后麻醉镇痛效果较差，镇痛时间较短，患者容易产生紧张焦虑情绪，导致手术难度加大，手术时间延长，出现眼胎突出［10］及睑外翻等眼外观畸形。A组53例患者采用多种联合麻醉，3min后即达到镇痛高峰，镇痛时间长达2～5h［11］。

综上所述，运用球后麻醉、球周麻醉、结膜下浸润麻醉3种麻醉方式联合表面麻醉的方法完全能够满足各种眼内容物剜除（眼球摘除）及眼胎植入术的麻醉要求，且术后镇痛效果好，值得临床推广。

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