肺保护通气策略在气胸合并呼吸衰竭患者中的临床应用

2014-06-01白永成郑玉美李勇逵

中国医药指南 2014年6期

关键词：潮气量气胸呼吸衰竭

白永成郑玉美李勇逵

（广东省肇庆四会市人民医院，广东肇庆 526200）

肺保护通气策略在气胸合并呼吸衰竭患者中的临床应用

白永成郑玉美李勇逵

（广东省肇庆四会市人民医院，广东肇庆 526200）

目的探讨肺保护通气策略在气胸合并呼吸衰竭患者临床应用价值及可行性。方法对我科2009年4月至2013年6月将气胸合并呼吸衰竭需要机械通气患者随机分两组，治疗组49例和对照组49例，两组均在行胸腔闭式引流的基础上进行机械通气，治疗组采用肺保护通气策略小潮气量（6～8 mL/kg），低平台压＜30 cm H2O。对照组采用传统的通气策略是采用较大水平的潮气量（10～15 mL/kg），监测气道压力但不对其作严格限制。观察比较两组的平均肺复张时间、平均住院天数、治愈率及并发症发生率（皮下气肿、再发气胸）。结果治愈率治疗组与对照组无明显差异，但是肺复张时间及平均住院天数治疗组比对照组减少，并发症发生率治疗组比对照组明显降低。结论肺保护通气策略在气胸合并呼吸衰竭患者上应用照样可行。

肺保护通气策略；气胸；机械通气；呼吸衰竭

机械通气是抢救和治疗呼吸衰竭患者的一项必不可少的措施，机械通气时5%～15%的患者造成气胸[1]，气胸合并呼吸衰竭需要机械通气患者临床上不少见，此类患者在行胸腔闭式引流及治疗原发病基础上呼吸衰竭仍然得不到纠正必然需要行机械通气支持。近年来肺保护通气策略在ARDS患者的应用上证实可以减少病死率，改善预后。该方法应用在气胸合并呼吸衰竭患者上情况报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我科2009年4月至2013年6月收治的气胸合并呼吸衰竭患者共98例，其中男性60例，女性38例；年龄20～84岁；右侧气胸50例，左侧气胸42例，6例双侧气胸。基础疾病：阻塞性肺气肿22例，陈旧性肺结核3例，间质性肺疾病7例，硅沉着病（矽肺）4例；肺挫伤合并气胸62例，该类患者均经胸片或胸部CT 确诊为气胸，肺压缩程度30%～95%。将这98例自发性气胸患者随机分组，分为治疗组49例和对照组49例，两组均在行胸腔闭式引流的基础上进行机械通气，治疗组采用肺保护通气策略小潮气量（6～8 mL/kg），低平台压＜30 cm H2O。对照组采用传统的通气策略是采用较大水平的潮气量（10～15 mL/kg），监测气道压力但不对其作严格限制。

1.2 胸腔闭式引流操作方法

患者取半卧位，根据胸片或胸部CT选择合适的穿刺部位，一般取患侧锁骨中线外侧第二肋间，或腋前线第4～5肋间，常规消毒，铺孔巾，2%利多卡因3～5 mL进行局部浸润麻醉，于肋间隙中平行肋骨做1.5～2.0 cm横行切口，钝性分离皮下组织及肌层，用套管针突破壁层胸膜，退出针芯，置人硅胶管，方向向上，置管深度5～10 cm，拔出套管针外管，缝合皮肤并缝合固定硅胶管。外接水封瓶，检查气密性后开始引流。每天更换水封瓶、引流管，伤口换药，通管，保持皮肤干燥。

1.3 拔管标准

临床症状明显改善，水封瓶中不再有气泡溢出，经胸部X线证实肺已完全复张者，则给予夹管观察24～48 h，复查胸部X线气胸未再出现即可拔管。

1.4 统计学处理

两组率比较用χ2检验，计量资料采用t检验。P＜0.05为有统计学意义。

2 结果

治愈率治疗组与对照组无明显差异（P＞0.5），但是肺复张时间明显缩短差异有统计学意义（P＜0.05）、平均住院天数治疗组比对照组减少，差异有统计学意义（P＜0.05），并发症发生率治疗组比对照组明显降低差异有统计学意义（P＜0.001）。值得注意的是治疗组无一例出现再发气胸，对照组有6例。未愈者，均转入外科手术处理。见表1。

表1 两组治疗结果比较并发症（例）

3 讨论

肺保护通气策略源于源自1967年Ashbaugh等[2]川首次报道ARDS以来，通过40多年的临床和基础研究及临床实践证明可以减少病死率，改善预后。主要原理为：允许性高碳酸血症前提下既可以改善通气、换气功能纠正呼吸衰竭又可防止气压伤，避免肺损伤加重。机械通气在整个呼吸周期均为正压通气，易造成气胸破裂口的持续开放，机械通气对气胸愈合的不利影响是显而易见的，理论上机械通气压力越大或者潮气量越大，便越难使破裂口愈合。从对照组可以看出并发症出现概率明显增。我们采用肺保护通气策略治疗气胸合并呼吸衰竭经验如下：

3.1 气胸合并呼吸衰竭需行机械通气的患者尽量采用肺保护通气策略（小潮气量（6～8 mL/kg），低平台压＜30 cm H2O），如出现明显二氧化碳潴留可予适当增加呼吸频率。尽量做到降低气道压力，防止肺容量伤及气压伤，促进破裂口愈合，从本文数据可见，平均住院天数、均肺复张时间及并发症均不同程度减少。肺保护通气策略不仅仅用于ARDS，在气胸合并呼吸衰竭患者上应用照样可行。

3.2 在呼吸衰竭纠正的前提下应尽快撤离呼吸机，本文两组患者中治疗组有3例，对照组6例在机械通气过程中气胸一直没愈和，脱离呼吸机后一般在3～5 d就肺复张了，临床上这样的报道常见[3]。机械通气为正压通气造成气胸破裂口的持续开放闭和时间延长甚至不能闭合，可见原发病好转的前提下尽快撤离呼吸机的重要性。

3.3 对于原发病难以纠正撤离呼吸机困难或者呼吸衰竭纠正脱离呼吸机后仍然难以肺复张的患者可予尝试持续低负压吸引可以促进肺复张，减少住院天数，临床上此类报道也较多[4]。当然临床上经保守治疗后无效，仍然有约10%～20%，需手术治疗处理[5]。

3.4 呼吸机通气模式尽量使用定压模式如（BIPAP模式，P-SIMV模式），定压机械通气气流为递减流速，更符合人的生理通气要求，有利于降低气道峰压，减少气压伤跟气道压力，有利于气胸破愈合，促进肺复张，一般情况下比定容通气模式降低5～8 cm H2O。此外在没有明显内源性呼气末正压（PEEPi）的基础上气胸患者，在机械通气时主张降低PEEP[6]，以降低加气道峰压和平均气道压。

3.5 除以上情况外应加强全身支持治疗，结合病情给予肠内、外营养保证热卡和蛋白的供给，可促进气胸破裂口的愈合，同时气胸闭式引流管宜粗不宜细，保证引流充分。