静注胺碘酮后电复律转复预激综合征合并房颤1 例报道

朱春丽

预激综合征(Wolff-Parkinson-White syndrome，WPW)伴房颤(atrial fibrillation，AF)是临床上常见的心血管急症之一，当心室率＞200 次/min 时，有诱发心室颤动致猝死的可能，必须紧急处理。一旦处理不当，可能导致死亡。本文对1 例WPW 合并AF 病例急救处理，现报道如下。

1 一般资料

某男，23 岁，2012年6月20 日19∶35，因持续性心悸伴大汗2 h 就诊，既往有类似发作史1 次。查体：BP 86/52 mmHg，神志清楚、面色苍白、口唇轻度发绀，HR 280 次/min，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音和奔马律，双下肢无水肿。心电图如下。见图1。

图1 患者就诊时心电图

图1 中，窦性P 波消失，QRS 波群宽大畸形，心室率280 次/min，心律尚齐，易误诊为室速，但QRS 波群形态不一，宽QRS波群之间出现窄的QRS 波，且起始部粗钝；利用Brugada 和Vereckei 新四步法均可与室速相鉴别。最短R-R 间隔200 ms，而美国心脏学会的《年轻无症状预激综合征处理专家共识》认为：预激综合征合并房颤时最短R-R 间期≤220～250 ms 与发生室颤相关。

予吸氧、心电监护、做好电复律准备，但患者不接受电复律。予胺碘酮150 mg 溶于5%葡萄糖溶液中，缓慢静脉推注，10 min推完；间隔10 min 后再次予胺碘酮150 mg，10 min 推完，第2 次静推完胺碘酮8 min 后心室率减慢至180 次/min 左右，为房颤心律。此时的心电图如下。见图2。

图2 中，QRS 波群呈宽大畸形、形态不一且起始部粗钝，最短R-R 间隔260 ms。然后，再予胺碘酮静滴维持，前6 h 以速度1 mg/min，以后以0.5 mg/min 静脉滴注2 h（共8 h），心律和心率皆无变化，予150 J 体外直流电复律成功，恢复窦性心律，为B 型预激综合征。

图2 静注胺碘酮后的心电图

2 讨论

WPW 是指患者除正常的房室传导途径外，还存在附加的房室传导途径（旁路）。正常的房室传导途径有和旁路不同的传导速度及不应期，若激动逆转心房时恰值心房易损期，便可诱发快速房颤[1]。心房颤动发作经旁道前传时，心室率常在180～360 次/min，当心室率＞200 次/min 时，极易出现昏厥或心源性休克。急诊处理此类患者的首要措施为电复律或药物复律[2]。电复律是快速有效的方法，但往往因患者不接受电复律，在药物复律无效、发生血流动力学障碍时才电复律，而此时电复律风险加重，因此应选择延长旁路不应期、对正常房室传导系统无明显抑制作用的抗心律失常药物，使冲动全部沿着正常房室传导系统下传心室[3]。胺碘酮属于Ⅲ类抗心律失常药物，能抑制旁路传导，对正常房室传导系统无明显抑制作用，并提高室颤阈值，临床上常用于治疗室上性、室性快速型心律失常[4]。

该患者一开始不接受直流电复律，经静脉推注及静脉维持应用胺碘酮，心室率减慢，但没能终止心动过速，后来果断采取体外直流电复律成功。在电复律前应用胺碘酮，可提高复律成功率并降低复律后复发率。直流电复律尽管安全有效，但仍需注意以下几点（1）选择同步功能，减少诱发室颤可能；（2）选择合适的能量，房颤转复的能量为单项波选择120～150 J，无效时升为200 J；双项波选择50～100 J；（3）电极板上均匀涂抹导电糊，电极板紧贴靠胸壁，以防灼伤皮肤；（4）持续心电监护，放电后如无效或出现室速、室颤，应立即再次电复律；（5）阿托品备用，防止发生严重缓慢的心律失常；（6）复律后继续卧床2 h，密切观察患者心率、心律、血压，心电监护至患者心律稳定为止。

[1]顾叶华.预激综合征合并房颤的急诊处理[J].中国社区医师:医学专业，2010，12(19):118.

[2]张爱利，乔之龙.预激综合征合并快速心房颤动的急诊救治和分析[J].中国药物与临床，2011，11(2):185-187.

[3]刘军,郝江.预激综合征合并房颤1 例报告[J].中国社区医师:医学专业[J].2011，13(13):281.

[4]张建军.胺碘酮治疗预激综合征合并快速型房颤的临床观察[J].包头医学，2009，33（2）:75-76.