不同分娩方式对3057例产妇产后盆底肌功能影响的临床分析

王杉杉 胡孟彩

女性盆底功能障碍性疾病（the female pelvic floor dysfunction disease,PFD）是以盆腔脏器脱垂，压力性尿失禁及慢性盆腔疼痛为主要症状的高发疾病，涉及肌肉、筋膜和结缔组织等支持系统的获得性功能障碍的疾病，产后盆底组织的结构及功能因分娩而受到影响[1]。不同分娩方式对产后早期盆底肌影响程度不同，该研究旨在对阴道分娩和选择性剖宫产对早期盆底肌影响的研究，提高广大医务人员及妇女对分娩方式与盆底肌损伤相关性的认识，为早期康复和预防远期疾病提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2011年9月-2013年5月郑州大学第三附属医院收治的产后6～8 周复查的产妇3057 例，其中阴道分娩1564 例，剖宫产1493 例，两组进行肌力、疲劳度、动态压力值的比较。入选标准：（1）产后6～8 周做盆底肌力筛查者；（2）年龄20～35 岁，足月产单胎的初产妇；（3）孕前体重指数18.5～22.9，孕期体重增加15 kg以内；（4）选择性剖宫产为有剖宫产体征，且未经过试产者。两组产妇妊娠年龄、身高、体重指数、新生儿体重比较，差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 研究方法 方法由专门培训的人员经手法检测+ PHENIX U8 低频神经肌肉刺激治疗仪（广州杉山公司提供）检测盆底肌情况。专人询问及填写孕期及产后的问卷调查表。

1.3 诊断标准及肌力分级 盆底肌力根据手检及仪器检测综合评价。手法检测参照由Laycock发展的Oxford骨盆底肌力评分系统，依收缩力量与回缩能力评估，分0～5 分。（1）0 分：毫无收缩；（2）1 分：微有抽动；（3）2 分：微弱收缩，仅感受到轻微力量，没有压迫或内缩上提的感觉；（4）3 分：普通收缩，轻度压迫及内缩上提的感觉；（5）4 分：收缩正常，可抗阻力，手指向下压时仍可感受到收缩力；（6）5 分：强力收缩，强而有力的压迫手指。PHENIX U 8 低频神经肌肉刺激治疗仪（有广州杉山公司提供）进行检测。其中盆底肌力包括盆底肌肉 I 类和Ⅱ类肌纤维的肌力，＜III级为肌力受损[3]肌肉疲劳度正常为0%，阴道动态压力值正常为 80～150 cmH2O。盆底功能检测仪检测盆底肌力分0～V级。盆底肌纤维肌力测定：振幅达到黄色模块40%的高度为I类肌纤维在收缩：（1）0 级：无收缩；（2）I级：持续1 s；（3）Ⅱ级：持续2 s；（4）III级：持续3 s；（5）Ⅳ级：持续4 s；（6）V级：持续5 s。振幅达到70%～90%为Ⅱ类肌纤维在收缩：（1）0 级：无收缩；（2）I级：持续1 次；（3）II级：持续2 次；（4）Ⅲ级：持续3 次；（5）Ⅳ级：持续4 次；（6）V级：持续5 次。肌肉疲劳度：黄色模块红色曲线的最高点到6 s终点的最高点的下降比率的百分比[2]。

1.3 统计学方法 所有数据采用SPSS 17.0 统计学软件进行处理，计数资料用秩和检验，计量资料用t检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 选择性剖宫产组I类肌纤维0～V级肌力产妇分别为40 例（2.7%）、1231 例（82.8%）、186 例（12.5%）、27 例（1.8%）和2 例（0.1%），阴道分娩组I类肌纤维0～V级肌力产妇分别为73例（4.7%）、1310 例（83.8%）、170 例（10.9%）、9 例（0.6%）和2例（0.1%），选择性剖宫产组II类肌纤维0～V级肌力产妇分别为24 例（1.6%）、1283 例（86.3%）、157 例（10.6%）、20 例（1.3%）、2 例（0.1），阴道分娩组II类肌纤维0～V级肌力产妇分别为58例（3.7%）、1374 例（84.9%）、124 例（7.9%）、6 例（0.4%）、2 例（0.1%），选择性剖宫产组I类肌纤维受损1464 例（98.1%），II类肌纤维受损1471 例（98.6%），阴道分娩组I类肌纤维受损1553 例（99.3%），II类肌纤维受损1556 例（99.5%），差异有统计学意义（P＜0.05），见表1、表2。

表1 不同分娩方式I类肌纤维肌力比较[n(%)]

表2 不同分娩方式II类肌纤维肌力比较[n(%)]

2.2 阴道分娩组I类肌纤维疲劳度（1.73±0.054）与选择性剖宫产I类肌纤维疲劳度（1.96±0.061）比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；阴道分娩组II类肌纤维疲劳度（1.25±0.060）与剖宫产II类肌纤维疲劳度（1.43±0.066）比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；阴道分娩组阴道动态压力（26.56±0.39）cmH2O与选择性剖宫产组阴道动态压力（29.06±0.87）cmH2O比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。注：疲劳度1 为I类肌纤维疲劳度；疲劳度2 为II类肌纤维疲劳度

表3 不同分娩方式疲劳度，动态压力值比较(±s)

表3 不同分娩方式疲劳度，动态压力值比较(±s)

组别 例数 疲劳度1 疲劳度2 阴道动态压力（cmH2O)阴道分娩组 1564 1.73±0.054 1.25±0.060 26.56±0.39选择性剖宫产组 1493 1.96±0.061 1.43±0.066 29.06±0.87 t值 2.878 1.994 2.635 P值 0.002 0.008 0.001

3 讨论

骨盆底肌肉层是盆底支持组织的主要组成成份，主要由提肛肌组成，承载和支持着盆腔内的脏器，盆底支持组织的松弛是女性盆底功能障碍性疾病的重要原因，Mant等研究显示，在妊娠和产后发生PFD的相对危险系数是10.8[6]。妊娠期间，增大的子宫及子宫位置的改变增大盆底肌的压力，使盆底肌肉处于超负荷状态，导致肌肉萎缩变性，同时妊娠期间激素的变化，诱发盆底肌肉胶原纤维变性，使盆底的支持力减弱。产程是阴道分娩对盆底肌损伤的重要阶段，阴道分娩引起的损伤主要发生于产程中，胎头下降，俯屈，旋转，仰伸的压力及胎肩及胎儿娩出使盆底肌高度扩张，致使神经，软组织损伤，破坏临近的结缔组织，进而盆腔脏器位置改变，肌纤维功能缺陷，第二产程延长、器械助产、会阴侧切和分娩巨大儿时，胎头对软组织和神经的机械压迫和扩张更持久，损伤作用更严重，超出本身的代偿功能，会造成盆底支持组织结构和功能的永久性损伤，剖宫产避免了这些损伤因素，剖宫产也不可避免地对盆底肌肉产生不同程度损伤[3]。

盆底肌力、疲劳度和阴道动态压力是有价值的盆底基础电生理指标，用来评估盆底功能，较PFD症状更敏感，可以作为早期诊断的指标之一[4]盆底肌纤维分I类肌纤维和II类肌纤维，I类肌纤维主要支持盆腔脏器，收缩时间长且持久，不易疲劳。II类肌纤维主要参与肌肉的收缩，为阶段性收缩，快速敏捷，容易疲劳。盆底肌纤维肌力、疲劳度、阴道动态压力异常为盆底功能障碍的开始，分娩损伤了盆底支持组织，但人们对选择性剖宫产与阴道分娩对盆底支持组织损伤程度的看法不一：有研究发现阴道分娩与选择性剖宫产对盆底肌层综合肌力受损的影响无意义，且盆底支持组织受损与胎儿体重、分娩方式、产程延长等产科因素无相关意义，推测盆底支持组织受损可能与遗传、妊娠期及产后激素变化、子宫增大、重力失衡等因素有关[6]。钟秀荣等认为，阴道分娩是导致PFD的独立高危因素，其认为从整体上，剖宫产对盆底支持组织的损伤小于阴道分娩，剖宫产对盆底支持组织有积极地保护作用[7]。该研究发现，阴道分娩组肌力、疲劳度、动态压力值都低于选择性剖宫产组，说明阴道分娩对产后早期盆底肌的损伤程度更大，产程中胎头对盆底支持组织的压迫和扩张，及器械助产，会阴侧切等因素与盆底肌的损伤有直接的关系，选择性剖宫产避免了这些因素的影响，对盆底肌的损伤相对较小，但盆底肌有其自然恢复的能力，远期影响还要更进一步的探讨，妊娠等其他因素亦可以影响盆底肌的功能，因此不能认为选择性剖宫产是避免PFD发生的指症之一。

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