功能性内窥镜鼻窦手术治疗航空性鼻窦炎1例报告并文献回顾

陈新焰 陈福权

航空性鼻窦炎又称鼻窦气压性损伤。鼻窦开口于鼻道并与鼻腔相通，正常情况下，鼻窦内外的气压平衡。飞机上升过程中，外界的环境气压随海拔高度的增加而下降，鼻窦内的气压大于鼻窦外，鼻窦内气体向鼻窦外排出而到达新的平衡；在飞机下降过程中，外界的环境气压随海拔高度的减少而增加，鼻窦外的气压大于鼻窦内，鼻窦外气体进入鼻窦内而重建平衡。如果鼻窦黏膜肿胀或窦口开放不利，由于气压变化过快引起鼻窦内外的气压差，导致鼻窦疼痛等不适症状，称为航空性鼻窦炎。

航空性鼻窦炎的治疗包括局部或口服减充血剂，逐渐减量的口服糖皮质激素等，必要时可使用止痛药。严重或复发性航空性鼻窦炎需要采用手术治疗[1]。本文回顾性研究1 例采用功能性内窥镜鼻窦手术成功治疗的航空性鼻窦炎，结合文献复习，探讨航空性鼻窦炎的发病机制、治疗策略及预防措施。

1 资料与方法

患者男性，37 岁，民航客机飞行员。入院前4 个月自觉双侧轻度鼻阻，伴嗅觉减退，无鼻痒及喷嚏，无脓涕、涕中带血及头痛，无耳闷及听力减退。由于症状较轻，未行治疗。10 d前在飞行中飞机爬高时突感鼻阻加重，伴右侧眉弓及头部疼痛。在外院行鼻窦CT扫描，诊断为慢性鼻窦炎，给予抗炎、抗感染治疗，症状改善，次日执行飞行任务时再次出现右侧眉弓及头部疼痛，且疼痛程度较前加重。抗生素、口服减充血剂及抗组织胺等药物治疗不能改善症状。CT扫描显示双侧全组慢性炎症，右侧额窦内黏膜增厚，有分泌物潴留，鼻中隔偏曲（图1）。入院日期：2013年4月1日。入院诊断：航空性鼻窦炎，慢性鼻窦炎，鼻中隔偏曲。

图1 影像导航三维重建CT图像

入院后经常规术前检查后行全身麻醉下影像导航辅助经鼻内镜双侧额窦、上颌窦、筛窦、蝶窦开放术，鼻中隔偏曲矫正术。按常规经鼻内镜功能性鼻窦手术的原则进行。术中见全组鼻窦内多量脓性分泌物，双侧筛窦顶及额窦口黏膜呈铺路石样改变，右侧为重。以右侧额窦开放为例，术中开放右侧鼻额管周围鼻丘及筛泡气房，用动力切割器切除肿胀的黏膜，保留其下方的黏软骨膜及轻微病变的黏膜。术腔填塞止血纱布及明胶海绵以止血。

术后1 周开始使用生理盐水鼻腔冲洗，术后2 周鼻内镜下清理窦腔内填塞物，鼻腔鼻窦使用丙酸氟替卡松鼻喷雾剂，口服粘液促排剂桉柠蒎软胶囊。每2 周鼻内镜下复查1 次，清理额窦口周围分泌物及肿胀的黏膜，以保证额窦口开放良好。

2 结果

术后2 个月患者鼻腔、鼻窦黏膜愈合，双侧额窦口开放良好（图2），症状消失。恢复飞行，飞行过程中没有头痛等症状。

图2 患者术后鼻内镜图像

3 讨论

根据病因，航空性鼻窦炎分为原发性和继发性两类[2]。原发性航空性鼻窦炎由窦口本身病变引起。继发性航空性鼻窦炎由鼻腔、鼻窦的畸形、炎症、变态反应和肿瘤等在地面未造成飞行人员的不适症状，但在飞行中造成气压伤表现的疾病。本文报告病例在出现飞行中额部及头部疼痛前既有鼻部轻微不适及嗅觉减退，提示有慢性鼻窦炎存在，所以属于继发性航空性鼻窦炎。

根据发病时间，航空性鼻窦炎分为上升型和下降型。飞机下降时，鼻窦内形成相对负压，引起黏膜通道塌陷，变窄的通道导致气流速度增加，由于柏纳力定律（Bernoulli’s law）引起鼻窦通道更大的负压，可能导致鼻窦黏膜水肿，出血，甚至撕脱。相反，飞机上升时鼻窦内相对气压上升，气体经正常或有病理改变的鼻窦开口这个自然通道排除，抵抗力相对较小。所以，下降型航空性鼻窦炎发病率较高，至少是上升型航空性鼻窦炎的2 倍[3]。窦口严重阻塞时，飞机上升时鼻窦内相对增高的气压不能排出，导致更严重的后果，可能导致皮肤或眼眶气肿，视力下降，颅腔积气，脑膜炎和三叉神经功能紊乱。本文报告的病例在出现航空性鼻窦炎前即有慢性鼻窦炎病史，额窦口阻塞严重，出现飞机上升时头痛，与飞机上升时额窦内气压相对增高引起的三叉神经功能紊乱有关。

航空性鼻窦炎发生在额窦的发生率远高于其他鼻窦。大部分航空性鼻窦炎发生在额窦，表现为额部疼痛。这与连接额隐窝和额窦之间的鼻额管相对狭长、曲折有关，而上颌窦、蝶窦及筛窦的开口相对大而短[4]。额窦气压性手术占航空性鼻窦炎的80%[3]。连接中耳和鼻咽部的咽鼓管更长，除了鼻咽及咽鼓管周围疾病影响外，还易受鼻腔疾病的影响，航空性中耳炎的发病率是航空性鼻窦炎的2 倍多[5]。本文报告病例虽然存在多个鼻窦慢性炎症，但以额窦区明显疼痛为主诉，可能的原因是额窦口曲折狭长，局部黏膜铺路石改变且黏脓性分泌物潴留，飞机上升时额窦内气体增高，但气体无法排出。

Weissman根据症状及X线检查将航空性鼻窦炎分为3 级，I级表现为鼻窦暂时性不适，鼻窦X线片正常；Ⅱ级表现为疼痛少于24 小时，X线片显示鼻窦黏膜增厚；III级表现为严重疼痛，X线片表现为鼻窦浑浊[4]。其中Ⅰ、Ⅱ级损伤采用药物治疗，包括1 周逐渐减量的口服糖皮质激素，口服减充血剂、止痛药。存在细菌感染者使用抗生素，伴变态反应性鼻炎者加用抗组织胺药。Ⅲ级损伤在民用航空器较罕见，容易复发，药物治疗无效，应手术治疗。

航空性鼻窦炎的手术目的是建立稳定的鼻窦引流通气通道，不会再引起气压改变引起的损伤。研究表明，传统鼻突手术后36%～58%的飞行员可以恢复飞行，但功能性内窥镜鼻窦手术后92%的飞行员能重新胜任飞行工作[3]。功能性内窥镜鼻窦手术不但能扩大鼻窦开口，而且最大限度地保留鼻窦开口周围黏膜，促进黏膜愈合。理想情况下，功能性内窥镜鼻窦手术后6～8 周即可重新开始飞行工作[1]。本文报告病例药物治疗无效后，经功能性内窥镜鼻窦手术后2 个月恢复飞行工作。

研究表明，飞行员鼻窦炎发病率明显高于一般人群，而且随着年龄的增长和飞行时间的增加，飞行员鼻窦炎的患病率也增加[6]。建议飞行员一旦出现慢性鼻窦炎症状或诊断为慢性鼻窦炎，应及时停飞并积极药物治疗，药物治疗无效或伴有鼻息肉的飞行员应及时进行功能性内窥镜鼻窦手术，以避免因严重航空性鼻窦炎的发生而威胁飞行安全。

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