烧伤患者气管切开术后肺感染的预防护理

张弛

【摘要】回顾性分析2011～2013年我科收治45 例大面积烧伤气管切开患者。期间 3例严重呼吸道烧伤患者肺部出血死亡，4例因多脏器衰竭死亡，其余38 例均未发生肺部感染，顺利拔管。大面积烧伤伴吸入性损伤气管切开术后有效的预防和护理能直接降低肺部感染发生率，同时关系着大面积烧伤患者救治成功率，所以加强预防护理，能提高大面积烧伤救治成功率，促进患者康复。

【关键词】大面积烧伤；气管切开；肺部感染；预防和护理

【中图分类号】R473 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）04-0305-01

烧伤患者绝中大多数是因意外事故所致的创伤。由于受伤环境、惊恐喊叫等原因，大面积烧伤常伴有不同程度的呼吸道吸入性损伤[1]。呼吸道损伤患者病情复杂多变，救治困难，重度吸入性损伤的病死率可高达90%[2]中、重度吸入性损伤及颈部烧伤水肿明显者多伴有不同程度的缺氧，气管切开是抢救大面积烧伤患者的急救措施，能迅速解除呼吸道梗阻，保持吸吸道通畅，防止窒息及其它并发症。因此气管切开术后护理至关重要，然而在医院获得性感染中，肺部感染占15% ，仅次于泌尿系统感染，居第2 位，死亡率达25%～50% ，居首位。虽然气管切开及时地解决了患者的通气问题，但同时也增加了肺部感染的概率提高了危重烧伤救治和护理难度。我科在气管切开后预防肺部感染的发生中做了如下工作，现报道如下。

1 临床资料

本组45 例烧伤患者中，男36例，女9 例；年龄14～81 岁，平均年龄43 岁；烧伤面积50%～100%，其中热液烫伤36 例，火焰烧伤7 例，其他原因2 例；3 例因呼吸道严重烧伤，肺部出血死亡，4例因多脏器衰竭死亡，其余38例未发生肺部感染，顺利拔管。

2 护理方法

2.1 病室环境：病室的环境污染是造成院内疾病传播的主要途径。保持病房卫生，每天开窗通气3次，每次25分钟，专人护理。病房温度保持在23℃～28℃，湿度保持在55%～65%。每位患者床旁备手部消毒液，病室门口备口罩、帽子，刷手服，感应式手消液。

2.2 病室管理：谢绝探视及陪护，病室除管床医生、会诊、检查医技人员外，限制其他人员进入。入室前须更换刷手服、戴口罩、帽子方可入内。床体等病室家具和地面每日用1000mg/L 的含氯消毒剂擦拭2 次。监护仪、呼吸机，换药车表面每天用75%酒精擦拭消毒2 次。呼吸机螺纹管每周（周一、三、五）更换三次，呼吸机延长管每日更换。氧气湿化瓶、吸引器每天倾倒、清洗、消毒，吸氧管每天早晨更换。

2.3 护理评估：评估患者既往病史、受伤面积、受伤原因、时间、气管切开时间、痰液情况，了解纤维支气管镜检查、胸片检查结果，了解呼吸道烧伤严重程度。

2.4 保持呼吸道内环境：气管切开的患者由于气道开放，失去湿化功能，容易产生气道阻塞、肺不张和继发性感染等并发症。因此，保持气道内环境的相对稳定显得尤为关键。所以气管管套开口处用2～4 层湿纱布，既保持呼吸道温暖、潮湿。

2.5 确保气道的有效湿化：：吸入性损伤或气管切开后，气道本身的加温、湿化功能减弱或消失，管腔内分泌物黏结，造成管腔阻塞或黏膜刺激[3]遵医嘱每日行超声雾化吸入，每天2 次，每次20～30min，雾化液使用灭菌注射用水500ml+ 庆大霉素40 万U+ 布地奈德混悬液4ml+ 糜蛋白酶40 000U，根据患者气道烧伤的严重程度，必要時可同时加入外用重组人表皮生长因子，促进气道黏膜的修复和愈合。湿化效果评价主要根据痰液的性状、咳痰次数和管路阻塞的情况来判断，如频繁刺激性咳嗽，痰液黏稠结痂，吸痰管路积聚粘痰，清水冲洗不能脱落，表明湿化不足；如咳嗽急促，痰液稀薄、量多，需频繁吸痰，表明湿化过度。合理的气道湿化有利于痰液的稀释和及时排出，并发挥抗菌、消炎，促进气管黏膜愈合的作用，并有效地预防肺部感染的发生。

2.6 吸痰：大面积烧伤伴吸入性损伤气管切开后，严密观察呼吸变化：吸入性损伤伤后3～14 d是气管坏死黏膜集中脱落的阶段，脱落的黏膜极易将气管阻塞[4]观察患者的反应和血氧饱和度10～15min，使用呼吸机患者应关注呼吸机报警是否存在气道压力偏高现象，询问患者有无不适，及时给予吸痰。根据患者需要及病情吸痰，但如果吸痰过度就会导致呼吸道粘膜刺激，反而增加呼吸道分泌物[5]。在患者痰液很少的情况下，每班至少吸痰1-2次。以便了解痰液性状、刺激患者咳嗽。吸痰须严格无菌操作，动作轻柔。采用分段式吸痰法：准备两根以上的吸痰管，首先吸痰管仅插入气管套管内吸净气管套管内的痰液后弃掉，接着打开第二根吸痰管插入气道内，吸附下段或深部痰液，防止上段的痰液因吸痰管带入深部引发感染。同时先吸气道，再吸口、鼻腔分泌物，严禁混用。一般选用硬度适中、表面光滑、成人选择内径相12 或14 号橡胶或硅胶导管，吸痰管的直径不宜超过气管内径的一半，吸痰管应一次性使用，减少污染的机会。负压不可过大，进吸痰管时不可有负压，以免损伤气道黏膜。使用呼吸机的患者，吸痰前、后给予100%纯氧2min，以提高肺泡内氧分压，然后快速、准确、轻柔地用吸痰管抽吸分泌物。禁忌将吸管上下提插，应螺旋提升，捻搓吸痰管。1 次吸痰时间不超过15s，1 根吸痰管只能用1 次；对于呼吸衰竭患者，较长时间的负压吸引，可引起缺氧、呼吸困难而窒息，如分泌物过多，1 次吸不净，应间隔3～5min 待患者耐受后再吸引，吸痰过程中患者常有咳嗽反射，这有利于排痰和痰液的吸出。而使用呼吸机患者，4-6 小时行气囊放气一次，预防气管黏膜长期压迫坏死，溃烂。操作时，需二人协作，一人抽尽气囊内空气，一人立即行吸痰，防止气囊周围滞留物下行。口腔和咽部分泌物是进入下呼吸道的重要感染源，0.01mL 口咽部分泌物中含有106～108 个细菌，故吸净气囊上的滞留物很重要。

2.7 加强肺部听诊：每班肺部听诊1～2 次，肺部有痰鸣音、应加强雾化、吸痰。

2.8 加强基础护理：口腔清洁：每天用生理盐水口腔护理次3，观察患者口腔黏膜有无异常，保持口腔清洁。每天用生理盐水棉球清洗鼻腔，根据患者口腔pH 值选用口腔清洗液，pH 值高，选用2%～3%硼酸液擦洗，pH 值低，采用2%碳酸氢钠擦洗，pH 值中性用1%～3%双氧水或生理盐水擦洗。

2.9 体位引流：大面积烧伤患者休克期后多卧翻身床，俯卧位期间评估患者生命体征及血生化值，白蛋白值在正常值水平，可适当摇低翻身床床头，促进痰液引出。每4h 翻身一次及空心掌背部叩击，从下肋缘开始，自下而上左右交替，每次击拍间歇1～2s，每次10～20 下，拍击震动有利于呼吸道内分泌物松动脱落而便于吸出。背部烧伤时，可在创面覆盖一层无菌纱布垫，再行叩击，叩背时注意力量均匀、适度，以患者耐受为宜。

2.10 防止切口感染：保持气管切开处创面干燥，潮湿的创面为细菌的滋生提供了良好的环境[6]每天用安多福喷雾剂或碘伏对切开处皮肤消毒至少4 次，晾干后予开口纱布覆盖，一旦发现痰液或创面渗液浸湿纱布，立即更换。当患者痰液较多时，可在套管和纱布中间再垫一层吸水敷料，防止痰液污染创面。早期随着颈部创面消肿，应严密观察系带的松紧度，气管套管系带也应经常更换，系带下创面予碘伏纱布衬垫，防止创面受压加深及防止创面感染，碘伏纱布應3～4 次/ 天更换，保持清洁、干燥。

2.11严格执行手卫生制度：床头备手消毒液，护理患者前、后要洗手，防止交叉感染。接触患者创面一律戴无菌手套。

2.12实施集中式治疗：尽量减少机械通气时间，减少镇静剂的使用，采取半卧位（30°～45°）。患者采用头高脚低位卧床、翻身。

2.13 合理使用抗生素：患者因大面积烧伤常大量联合应用抗生素，因此，常易并发二重感染，护理人员要注意观察痰液的量、颜色和肺部体征的变化，必要时每日晨起吸痰，留取痰标本行细菌培养实验，观察有无肺部感染征象。因气管切开患者易发生口咽部定植细菌下移，气管切开处皮下组织损伤性渗出及水肿有利于细菌的黏附，引起感染，故应定时做痰细菌培养，如检出有致病菌，湿化液内加敏感抗生素，每天3～4 次，气道内连续使用用3 天后再做痰培养，以便及时停药。同时根据感染部位正确留取标本，提高细菌培养和药敏试验的准确性，便于医生及早根据检验结果合理使用抗生素，避免盲目、多种、大剂量的广谱抗生素联合使用。

2.14加强营养摄入预防误吸大面积烧伤伴气管切开患者，待病情稳定后或术后无消化道并发症者应尽早为患者采用肠内营养支持，入院时即插入胃管给予鼻饲流质饮食，加强患者胃肠外营养和水、电解质的补充，有助于提高机体抵抗力，减少肺感染的发生。因烧伤患者机体消耗大，在日间进食尚可的情况下，晚夜间保持营养剂的滴入。鼻饲时应尽可能使患者头部抬高位并保持0.5h。鼻饲前抽吸胃内容物，如潴留量大于200ml 或腹部听诊肠鸣音弱或不能闻及时应停止鼻饲，防止胃内容物返流吸入气道内，引起吸入性肺炎。予患者吸痰时由于腹压升高，易出现胃内容物反流，鼻饲前充分吸痰，鼻饲后1h 内尽量不吸痰，如必须吸痰时，应避免过强过深刺激，以免腹压升高致食物返流。

2.15心理护理 大面积烧伤患者一般很难在短时间内接受，表现为焦虑、恐惧，年轻的面部烧伤患者则会出现意志消沉，不愿配合治疗，而气管切开导致的语言交流障碍更加增加了患者孤独、烦躁不安的心理症状[7]，为此，护理人员必须要给予患者针对性的心理护理。对于有沟通能力的患者要积极与其沟通，对于有语言障碍的患者要通过患者的行动、表情判断其心理意图，对不同患者进行针对性正确引导；同时重视亲情支持，一旦患者病情允许后即放宽探视时间，在非探视期间，让患者及家属双方通过纸条沟通，在患者与家属之间架起沟通的桥梁。

3结论

大面积烧伤伴吸入性损伤患者呼吸道分泌物量大，肺泡表面活性物质失活，极易出现肺部感染气管切开后，一旦发生肺部感染，轻则延缓创面愈合时间，加重患者病情，重则诱发多器官功能衰竭，导致患者死亡。所以医护人员要加强责任心，强化专科护理技术，加强病室管理、积极、及时采取各种有效措施，有针对性地采取气道的护理管理，清除气道分泌物，掌握正确的吸痰技术及吸痰时机，合理应用抗生素，尽早做痰培养，按药敏试验选用敏感抗生素可有效感染控制肺部感染的发生，此外，大面积烧伤患者大多都是由意外事故造成，患者往往表现为焦虑、恐惧、意志消沉、孤独、烦躁、不愿配合治疗等不良心理，因此护理人员要重视患者的心理护理，让患者能够积极的面对病情，增强生活的信心。只有这样才能保证患者安全度过休克期、感染期进入恢复期，促使患者顺利康复

参考文献

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[7] 王艳玲.1 例大面积烧伤合并吸入性损伤的护理体会[J].中国医疗前沿，2009，4（16）：107.