急性心肌梗死急诊介入治疗围手术期的护理

许敏

【摘要】目的：总结急性心肌梗死急诊介入治疗围手术期的合理护理措施，以期提供理论基础。方法：选择我院2012年2月—2013年1月介入手术治疗的40例急性心肌梗死急诊心肌梗死患者，针对这40例患者进行临床资料的分析，把40例患者进行临床资料无差异性分组，分为观察组和对照组各20例，两组患者均进行介入手术治疗，对照组给予围手术期的常规护理，观察组则在对照组常规护理的基础之上，给予针对性的围手术期护理，对术后3d内的患者进行调查分析。结果 观察组不良反应发生率明显低于对照组（P<0.05），患者满意度明显高于对照组（P<0.05）。结论：急性心肌梗死的急诊介入治疗是一种安全、有效的治疗方法，可有效降低疾病的死亡率。而对手术治疗进行围手术期的护理对于提高急性心肌梗死急诊介入治疗的成功率，减少患者术后的并发症发生率，有着重要的临床意义。

【关键词】急性心肌梗死 介入治疗 围手术期 护理

【中图分類号】R722.12 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）04-0281-01

前言：急性心肌梗死（AMI）的发病机理是在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供大幅度减少或中断，从而使相应的心肌持续性的严重急性缺血。AMI的病情发病急，且一旦发病，往往病情都比较严重，发病时会并发严重心律失常、心源性休克、心功能衰竭，从而会导致患者死亡。因此，及时充分开通梗死相关血管（IRA）能够为挽救更多的存活心肌提供条件。本文通过对实施PCI（经皮冠状动脉介入治疗）手术，探讨术前、术中和术后的护理要点，从而总结对AMI患者急诊介入治疗的合理护理治疗策略。

1资料与方法

1.1一般资料

本组共40例患者，其中男性29例，女性11例；年龄最大75岁，最小30岁，平均年龄（45.5±4.3）岁；发病时间为30 min～23 h。本组40例病例均有急性心肌梗死的典型症状和心电图变化，在我院经冠状动脉造影确诊为急性心肌梗死，心梗范围：前壁15例，前间壁8例，下壁7例，广泛前壁4例，正后壁2例，高侧壁4例。所有病例均符合WHO的AMI诊断标准：持续胸痛>30min和心电图至少2个相邻胸前导联或Ⅱ、Ⅲ、aVF导联中2个导联ST段抬高>1mm同时血清心肌酶超过正常值2倍。把40例患者分为观察组和对照组，两组各20例，两组患者在性别、年龄、发病时间、病种等一般资料上无统计学差异，P<0.05。

1.2手术方法

患者术前阿司匹林300 mg嚼服，氯吡格雷300mg口服，抽血，碘剂皮试，建立左肢静脉通道后送入导管室。取右桡动脉或股动脉穿刺，行左右冠状动脉造影，选择合适的球囊进行预扩张，选择合适的支架，长度完全覆盖靶病变，再行造影，压迫止血后加压包扎。术中经动脉鞘管注射肝素3000～10 000 U。术后转送入CCU病房。

1.3护理方法

对照组给予围手术期的常规护理，包括：（1）常规化验检查，应用基础药物，备皮，碘造影剂过敏试验，在左下肢静脉应用静脉留置针建立静脉通路，镇静剂的应用；（2）介入室准备；（3）安全转运患者入介入室；（4）导管室准备；（5）心电监测；（6）出院指导。观察组在对照组常规护理的基础上，给予针对性的围手术期护理。

1.4统计学分析

采用SPSS13.0对观察组与对照组的数据进行统计学处理，P<0.05时具有统计学意义。

2结果

1）观察组20例患者、24条血管、28处靶病变介入治疗获得成功；1例患者、3条血管、5处靶病变介入治疗失败。共置入支架20枚，均成功。成功的20例中，术后TIMI血流 3级19例，失败的1例因导丝未能通过100%阻塞的病变，术后血流仍为0级，术中血管壁有新鲜血栓形成。20例中3例术中出现再灌注性心律失常，最终都得以处理成功。并发症2例分别是壁内出血和消化道溃疡出血各1例，术中无死亡病例。患者到导管室至IRA开通时间为 60-120min，平均（93±23）min。对照组20例患者、24条血管、28处靶病变介入治疗获得成功；8例患者、9条血管、11处靶病变介入治疗失败。共置入支架15枚，成功率为75。成功的15例中，术后TIMI血流 3级10例，失败的5例因均因导丝未能通过100%阻塞的病变。20例中5例术中出现再灌注性心律失常，2例发生阵发性摩性心动过速。5例发生并发症，分别为低血压2例，肢体血肿1例，壁内出血2例，消化道溃疡出血1例，2例操作失败死亡。患者到导管室至IRA开通时间为 75-130min，平均（98±25）min。两组相比具有显著的统计学差异，P<0.01。

3讨论

围手术期的针对性护理措施：

（1）术前护理

1）心理护理：一般患者确诊后得知自己患有急性心肌梗死后，都会在心理上有不同程度的紧张、恐惧等一系列心理变化，护理人员应当根据患者的年龄、性别以及分析患者各自的心里特点，有针对性的向患者宣教介入治疗的必要性，并且耐心细致地介绍手术过程以及术后的注意事项，另外应当尽可能地安慰患者，使其情绪得到平复。

2）帮助病人准备：术前提醒以及帮助训练病人进行有效咳嗽，目的是为了促进术中冠脉造影剂的尽快排空，从而恢复心肌血供；对于择期手术的病人，应当提醒术前4h禁食，2h禁水，当天进行手术则必须在当天早晨测体温，脉搏，血压，并在术前一晚给予患者镇静剂，保证其充分的睡眠。

（2）术中护理

1）术中严密监测：在手术的进行过程中，患者往往会出现窦性心动过缓、低血压或突发室颤等再灌注心律失常的表现，这些表现的发生一般是跟缺血心肌再灌注时氧自由基及细胞钙超载的作用，以及使心肌细胞兴奋性恢复的不一致并形成折返激动有关。本文观察组20例病例中3例（15%）发生再灌注心律失常，其中8例出现在右冠状动脉开通即刻，6例发生在回旋支开通即刻。20例发生再灌注心律失常病人经积极处理后均明显好转。在闭塞血管开通即刻观察组22例发生严重窦性心动过缓或交界性逸搏，心率<40/min，同时伴有动脉血压下降，立即给予临时起搏3min-10min后17例恢复窦性心律，心率>60/min，动脉血雎亦逐渐回升，另5例术中一直为起搏心律或起搏心律与窦性心律变替出现，术后2h-8h恢复窦性心律。

患者在PCI术中由于球囊扩张，心前区疼痛会进一步加重，所以护理人员应当注意患者的主诉，并观察患者疼痛的部位以及疼痛的程度，必要时可给予硝酸甘油0.5mg嚼碎舌下含化。在帮助患者植入支架时，球囊再次扩张，支架与血管交接部位或血管远端发生痉挛而出现疼痛，可于冠脉内注入硝酸甘油100-200ug。

（3）术后护理

心电监护：患者手术后安置在CCU病房，持续心电监护，严密观察有无频发室性早搏、室性心动过速、心室纤维性颤动、房室传导阻滞等心律失常，有无S-T段改变，经常询问患者有无胸闷、胸痛、心慌、出冷汗等心肌再梗死的表现

血压监测：冠脉内支架置入术后易引起血压的变化，出现高血压或低血压的变化。

留置鞘管的护理：经挠动脉PTCA者，因挠动脉压力较股动脉低，出血较少，术后即拔出管。股动脉PTCA术后，都需要留置鞘管4～6h，由于留有鞘管，就有折曲，折断，滑脱，移位的危险，应妥善固定，嘱患者平卧位，术侧下肢伸直并制动24h ，以防止折曲，折断，滑脱，移位的危险。

拔出鞘管后的护理：经挠动脉行PTCA者，术后即刻拔出鞘管，拔出鞘管后，用 3-4块无菌纱布包扎穿刺点，再用挠动脉止血带（专用）压迫止血；经股动脉行PTCA者，4-6h后可以拔出鞘管，拔出鞘管后，仍然需對穿刺侧股动脉加压，包扎，压纱袋，或用无菌绷带加压包扎股动脉，以绷带“8”形包扎的方法，压迫止血。

手术肢体的护理：①观察穿刺局部有无出血、血肿：观察穿刺处敷料是否完整，局部有无出血、血肿极为重要。个别病例因压迫止血不彻底，或因静脉应用肝素或患者制动不够发生出血或血肿。故1小时内每15分钟观察1次，无异常后每1-4小时观察1次。如发生出血，易撤掉弹力绷带和纱布卷，重新加压包扎止血。压迫动脉时间一般为15-30分钟，应采用指压法，对于肥胖、老年、凝血功能异常的患者应适当调整压迫时间，确认无出血后，用弹力绷带加压包扎，其上用盐袋（重量约为1000g）压迫止血，一般压迫时间为6-8小时，对于儿童及情况特殊的患者压迫时间应做适当调整。术侧肢体保持伸直，24小时内勿弯曲。

②观察足背动脉搏动情况：如果术侧足背动脉搏动较非手术侧足背动脉搏动弱或与术前比较明显减弱，应考虑为股动脉血栓形成，同时注意观察肢体皮肤温度及颜色是否正常，询问患者肢体有无疼痛、麻木及刺痛等，如有异常情况及时处理。③观察下肢静脉是否有血栓形成：支架术后患者术侧肢体24小时不能弯曲，对于某些患者，可因平卧位时下肢静脉血流速度减慢，加之弹力绷带加压包扎影响静脉回流，可致下肢静脉血栓形成，特别是术侧肢体，患者可有一侧下肢肿胀，皮肤略显紫色。因此，在患者制动期24小时内，应注意对肢体的按摩。但对有下肢静脉曲张或静脉炎的患者一定不要用力按压下肢。

观察造影剂的不良反应：由于造影剂最终由肾脏排泄出体外，使用造影剂对肾脏有一定的影响，所以支架术后，尤其对老人、原有肾功能损害及心衰的患者，应注意观察介入术后的尿量。

4结论

本组两组40例患者结果表明急诊PCI术是相对安全的，整个操作过程中护士必需有熟练的专业技术，熟悉整个导管操作全过程，特别是并发症的发现与紧急处理，熟练掌握有创血压及心电监护技术，随时注意病情变化及时对症处理，精心护理，可使大多数并发症得以控制。因此，术前、术后的监护是保证手术成功的一个重要环节。

参考文献

[1]李洪稳，周继新，尚秀英.急诊经皮冠状动脉介入治疗的护理118例.实用护理杂志，2003，19（5）：4

[2]范现汝.62例急性心肌梗死患者的早期康复护理[J].中国医药导报，2009，6（3）：96-97

[3]覃漪澜，覃玉丽 .急性心肌梗死行急诊PCI术病人亲属心理状态分析[J].中华现代护理杂志，2008，14（20）：2158-2160

[4]杨有利.冠脉球囊扩张并冠脉内支架术的护理[J].中华护理杂志，2000，35（2）：82-83

[5]周玉杰.心脏病学实践[M].北京：人民卫生出版社，2003：440