试论医院病案管理的规范化

刘英姿

【摘要】目的提高医院病案管理水平。方法总结我院近几年的病案管理实践，探寻可以借鉴的经验，发现病案管理中的不足。结果病案管理逐步向规范化的方向发展。结论医院提高病案管理水平的最佳方式是强化病案管理的规范化程度。

【关键词】医院；病案管理；规范化

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.04.036文章编号：1004-7484（2014）-04-1839-02On Normalization of Archive Management in Hospital

【Abstract】Objective It is intended for enhancing the management archive level of the hospital.Method This paper concludes the archive management practice in my hospital in recent years，for the sake of finding the experience used for reference and mastering the management flaws in the archive management.Result It is hoped that the archive management should be normalized gradually.Conclusion Intensification of normalization degree of medical record management works as the best way in the hospital's medical record management.

【Key words】 Hospital；Medical record management；Normalization病案管理在醫院管理中占有重要地位，它与医院的医疗领域、科研领域等多个领域具有密切联系，甚至关系着医院能否正常经营。医院病案管理一定要与当前新的医疗制度改革相适应，使病案的回收、借阅、复印、归档等依据一定的制度来进行，才能使病案管理朝着更加规范的方向发展。1病案资料回收的规范化

病案的回收具有非常重要的作用，医护人员首先要正确认识这一点，这样才能树立起高度的责任感。医院要建立起切实可行的岗位责任制，保证病案回收的整个流程规范化、制度化，负责医生和护士应该多沟通，共同承担起查阅病案的责任，使病案资料更加完善。另外，病案人员一定要及时将病案资料收集整理好。2病案的计算机管理与归档

由我国卫生部颁布实施的《医疗机构病例管理规定实施细则》明确规定，医院的病案资料保存期限不能少于30年。负责病案回收工作的专业人员在计算机中录入病案资料的首页，并按照一定的顺序排列，由计算机对这些病案资料进行管理，需要病案资料的人员可以通过计算机搜索，以便快速获取病案资料，这样不仅能节约人力资本，同时也能提升病案资料的使用效率。3病案借阅规范化

病案资料归档保存之后，所有需要借阅的人员需要按照一定的程序来借阅资料。只有对患者进行治疗的医护人员以及监管医疗活动的专业人员才能直接查阅病案资料，其他任何人、任何单位无权擅自借阅。我院制定了相对完善的借阅制度，参与治疗的医护人员需要凭借胸牌借阅，其他医护人员借阅之前需获得病案科主管领导的同意，并详细登记，而外单位的进修人员以及实习人员则没有借阅权。医护人员一般只能在病案阅览室查阅病案资料，如果确实需要将病案带出，其所在科室的直接领导需要提供一份证明材料，然后，病案管理人员做好登记工作才能进行，借阅时间通常不能超过3天，如果需要借阅的时间超过这一期限，需要及时办理续借手续。病案管理人员一方面要嘱咐借阅人员妥善保管，并做好监管工作，另一方面也要确保资料归还时完整、无破损。4病案复印规范化

需要复印病案资料的人首先要提出复印申请，病案管理人员一定要认真审核申请人的身份，确认无误后才可以由申请人进行复印。申请人将资料复印好之后，病案室需要盖章，申请人需要支付一定的费用。病案资料能够反映治疗过程的客观、原始信息，所以病案管理人员需要深入思考如何完善病案管理程序，加强质控。我院的病案管理制度以及相关标准在实践中发挥了积极的作用，取得显著效果。5病案内容书写的规范化

事实上，病案规范化更多涵义是病案内容规范化，尽管医院对病案的填写制定了规范标准，并要求严格执行，可是在实践中仍然暴露出一些问题，如：①填写首页时留空白，没有准确的诊断名称；②书写内容中存在漏填现象；③缺乏充足的诊断依据；④病案内容简单陈述，实质性的东西较少，病程记录不完善；⑤照搬电子病案的模板，忽视患者的个性化，个别时候出现日期错误、性别错误。

以上问题体现出我国病案管理的规范化程度相对较低，需要强化病案管理。医院仍然可以从如下几个方面着手，探索病案管理规范化的新方法。如：①疾病分类要遵循国际标准，与其他国家保持密切联系；②病案格式规范化，当前，病案首页规范化程度相对较高，而且大部分实行了信息化管理，而其他内容则规范化程度较差；③病案内容规范化，这是病案管理规范化过程中的关键。如果为医生编制出规范的表格，使医生由从前的纯文字叙述变为现在的表格填写，那么规范化程度肯定能大大提高。6病案管理规范化

病案管理科室承担着病案的管理工作，因此病案管理专业人员需要实行规范化操作，可以遵从以下几点来进行：①出台相关制度，明确每一位专业人员的责任；②参与培训学习，提高专业管理技能；③完善管理程序，使其科学化、规范化；④病案管理设施要规范化，尤其是计算机软件一定要标准化；⑤将医生薪酬以及晋职与病例完成质量联系起来，进一步加强病案管理的规范化。

为了加强病案管理的规范化程度，我院制定了包括病案管理制度、保管制度、归档制度等诸多制度在内的制度体系，使病案管理各个环节都有相应的制度可以遵循。此外，我院还制定了各种登记表格以及疾病分类索引等，还向相关科研单位寄送肿瘤卡片，这不仅为科研工作提供了准确的一手资料，也同时能够很好地完成各项管理检查。为了提升病案管理人员的综合素质，我院为专业人员提供岗前培训的机会，鼓励病案管理人员参加各种继续教育活动。7结语

病案管理是一门系统性较强的学科，涵盖丰富的内容，病案管理规范化工作十分复杂，因为它不但是病案的规范，同时也是管理的规范。笔者认为不能将病案管理规范化工作全部依赖于病案室，每一个科室都需要积极投入到这一工作中，只有层层把关，互相配合，才能更好地完成病案管理规范化工作。参考文献

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