中心静脉置管不同途径在肿瘤化疗中的应用

李玉娟　韦翠花　刘丽英

【摘要】目的对经外周静脉中心静脉置管（PICC）和经锁骨下静脉中心静脉置管应用于化疗的比较。方法将2011年1月至2012年4月127例首次化疗患者分为二组，A组：66例PICC；B组：61例锁骨下静脉插管。二组一般情况无明显差异。比较两种置管成功率、留管时间、并发症发生率。结果置管成功率：A组PICC成功率96.96%（64/66），B组锁骨下静脉插管成功率78.68%（48/61），差异有统计学意义（P<0.01）。留管时间：A组PICC保留时间为165±20.2d，B组锁骨下静脉插管保留时间为26±8.6d，差异有显著统计学意义（P<0.01）。并发症发生率：A组并发症发生率9.09%，B组并发症发生率21.31%，差异有显著统计学意义（P<0.01）。结论PICC置管安全、保留时间长、并发症少，在肿瘤化疗中，不良反应显著低于锁骨下静脉插管。

【关键词】经外周静脉中心静脉置管（PICC）；经锁骨下静脉中心静脉置管；化学疗法

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.04.025文章编号：1004-7484（2014）-04-1829-02化疗为恶性肿瘤综合治疗的主要方法之一，大多数化疗药物需经过静脉途径给药。隨着医疗技术的发展，化疗药物静脉给药方式不断更新。近十几年来，国内外已开展经外周静脉中心静脉置管（PICC）技术。本研究对经外周静脉中心静脉置管（PICC）与传统的经锁骨下静脉中心静脉置管（CVC）两种置管途径进行应用价值比较，现报告如下。1资料与方法

1.1临床资料选择2011年1月——2012年4月住院置管化疗的恶性肿瘤患者127例，按置管方法分为PICC组（A组）和经锁骨下静脉中心静脉置管组（B组）。A组66例，其中男36例，女30例，年龄41-71岁；肺癌10例（非中央型），乳腺癌21例，肠癌22例，淋巴瘤9例，胃癌4例；B组61例，其中男29例，女性32例，年龄38-75岁；肺癌9例（非中央型），乳腺癌19例，肠癌20例，淋巴瘤8例，胃癌5例；均为首次接受静脉化疗。所用药物为奥沙利泊、五氟尿嘧啶、紫杉醇类、顺铂、表阿霉素、长春瑞滨、吉西他滨等，每次以2-3种药物组成联合化疗方案，剂量按患者体表面积计算。A组和B组在性别、年龄、病种、病程等方面比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1A组由具有PICC操作资格护士进行置管。采用美国BARD公司生产的PICC导管穿刺，选用美国BD公司生产的单腔三向瓣膜式导管，型号为4.0Fr。操作步骤（按照PICC使用指南）：穿刺点选择：肘部静脉（贵要静脉，正中静脉或头静脉）；用皮尺测量自穿刺点至右胸锁关节距离（自穿刺点沿静脉走向量至右胸锁骨关节，再向下至第二肋间隙）。消毒、铺巾、穿刺、插入导管；测量长度；覆盖安尔碘棉片、透明贴固定；术毕，行X线摄片，以确定导管位置。

1.2.2B组由具有医师执照医师进行置管。采用美国AR-ROW公司生产的中心静脉导管。操作步骤：穿刺点选择：锁骨中点下方一横指处；消毒、铺巾、2%利多卡因局麻；以胸锁关节为进针方向进针，保持负压，见暗红色静脉血；导人导丝，退出穿刺针、皮肤扩张器扩张到皮下后退出；沿导丝置入导管15CM（穿刺点至右锁骨第6、7肋间）、妥善固定；连接正压接口、肝素液冲管；覆盖透明敷贴。导管维护：每次输液完毕后，用肝素12500U+0.9%氯化钠液250ml，取20ml正压封管，可来福接头消毒后，干棉球包裹，胶布固定；每周换药2次，碘伏常规消毒，待干，将一次性可贴式伤口敷料覆盖；出汗、贴膜翻卷、潮湿时，及时更换，每周更换1次可来福接头；暂停输液时，每周导管护理2次，即肝素12500U+0.9%氯化钠液250ml，取20ml正压封管。

1.3评价指标对两组置管成功率、留管时间、并发症发生情况比较。

1.4统计学处理采用SPSS17.0软件包进行分析，计量资料以均数±标准差表示，采用t检验。计数资料以百分率表示，采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。2结果

PICC组一次置管成功率高于经锁骨下静脉中心静脉置管组，差异有统计学意义（P<0.01），见表1。PICC组导管留置时间长于经锁骨下静脉中心静脉置管组，差异有统计学意义（P<0.01）（见表1）；PICC组并发症发生率明显低于经锁骨下静脉中心静脉置管组，差异有统计学意义（P<0.01），见表2。就并发症发生情况，PICC组4项优于经锁骨下静脉中心静脉置管组，而仅静脉炎方面，经锁骨下静脉中心静脉置管组优于PICC组，见表2。

表1两组患者一次置管成功率、平均留置时间比较

组别1例数1一次置管成功率例（%）1平均留置时间（d）A166164（96.96%）1165±20.2B161148（78.68%）126±8.6X2/t1112.37146.19P11<0.011<0.01表2两组患者并发症发生率比较

组别1例数1静脉炎1气胸1局部血肿1感染1误伤动脉1合计A166121011111216（9.09%）B1611012121415113（21.31%）X2〖8〗17.46P〖8〗<0.013讨论

对于化疗的肿瘤患者，中心静脉置管无疑是较好选择。在90年代，经锁骨下静脉中心静脉置管较多，近十几年应用经外周静脉中心静脉置管已有不少报道，但这两种中心静脉置管技术在临床应用时各有利弊。

3.1对一次置管成功率的比较本研究PICC组一次置管成功率为96.96%，明显高于经锁骨下静脉中心静脉置管组的78.68%，差异有统计学意义（P<0.01）。研究表明，在一次置管成功率方面，相比于经锁骨下静脉中心静脉置管，PICC具有较大优势。PICC一次置管成功率高的原因在于：PICC穿刺点在外周表浅静脉，穿刺静脉表浅，可看到和扪到，其周围无重要组织结构[1]。而锁骨下静脉位置较深，周围解剖复杂，体表定位困难，穿刺时较为困难，故经锁骨下静脉中心静脉置管一次置管成功率低。PICC组病例均由护士完成操作，而经锁骨下静脉中心静脉置管组全部需由医生完成。PICC操作简单、省时、危险性小，PICC技术更易于推广、普及。

3.2导管留置时间的比较本研究显示，經锁骨下静脉中心静脉置管组留置时间为（26±8.6）d，而PICC组留置时间为（165±20.2）d，差异有统计学意义（P<0.01）。研究表明，在导管留置时间方面，PICC留置时间明显长于经锁骨下静脉中心静脉置管留置时间，与Mermel LA[2]的研究报道相近。原因：PICC在早期虽容易发生静脉炎并发症，但静脉炎经短期治疗后即可痊愈[3]，故发生静脉炎并发症的PICC导管仍可使用。而经锁骨下静脉中心静脉置管发生导管相关性感染的几率比PICC高，须被迫拔管。美国静脉输液护理学会（Infusion Nurses Society，INS）建议PlCC留置时间为48h-1年，经锁骨下静脉中心静脉置管留置时间为48h-4周[4]。PlCC在恶性肿瘤患者中可长期留置，应用方便，值得推广使用。

3.3并发症发生率的对比本研究PICC组和经锁骨下静脉中心静脉置管组并发症发生率分别为9.09%、21.31%，差异有统计学意义（P<0.01）。研究表明，相比于经锁骨下静脉中心静脉置管，在感染、误入动脉、气胸等并发症发生率方面，PICC并发症发生率低。易发生并发症的原因：①锁骨下静脉位置相对较深，静脉不可直视，触摸不清；定位相对困难；解剖复杂，邻近重要脏器多，易发生并发症，其气胸发生率可达3.42%[5]；②经锁骨下静脉中心静脉置管导管较为粗硬；③锁骨下动脉紧邻锁骨下静脉后上方，如穿刺角度、方向掌握不好或解剖有变异，则易损伤锁骨下动脉，误穿动脉可达12.0%[6]。本研究还发现，PICC组和经锁骨下静脉中心静脉置管组静脉炎发生率分别为3.03%（2/66）、0%（0/61），差异无统计学意义（P<0.05）。易发生静脉炎原因：PICC导管在血管内走行较长，对血管壁刺激较大；插管时机械性损伤、化学刺激及患者特殊体质[7]。选择合适的PICC导管，导管尖端位置放置正确，导管体外部分固定牢固，维护方法正确，则不易引起静脉炎[8]。

综上所述，PICC操作简单，安全可靠，留置时间长，护理方便，发生并发症少，适用于长期输注各种化疗药物，尤其更适合于稳定状态输液患者（如肿瘤化疗等）。在肿瘤化疗中，PICC应用价值明显高于经锁骨下静脉中心静脉置管。参考文献

[1]东文霞，乔爱珍，李新华.PICC插管与锁骨下静脉插管在血液病患者中的应用比较[J].中华护理杂志，2008，38（1）：31-33.

[2]Mermel L A，Farr B M，Sherertz RJ，et a1.Guidelines for the Management of Intravaseular Catheter-related Infections[J].Clin Infect Dis，2001，32（9）：1249-1272.

[3]覃松梅.中心静脉穿刺置管术后并发症原因及护理[J].微创医学，2007，2（1）：47.

[4]Infusion Nurses Society.Infusion Nursing Standards of Prc-tice [J].J Infus Nurs，2006，29（1 Suppl）：91-92.

[5]吴勤，张继红，吕润华.深静脉置管术在危重病人救治中的应用[J].中华护理杂志，1998，33（9）：529.

[6]刘军，应明英，薜欣盛.锁骨下静脉穿剌插管的临床应用[J].华西医学，1998，13（2）：190.

[7]焦妙蕊.李景花，郭艳景.2种路径中心静脉置管在老年肿瘤患者中的应用比较[J].中国民康医学，2007，19（6）：431-432.

[8]Mazzola JR，Schott-Baer D，Addy L.Clinical factors associated with the development of phlebitis after insertion of a peripherally inserted central catheter[J].J Intraven Nurs，1999，22（1）：36-42.