类风湿性关节炎患者行右股骨干骨折手术的麻醉处理1例

董学义　张建欣　李志英

【关键词】 类风湿性关节炎；股骨干骨折；麻醉

文章编号：1004-7484（2014）-06-3219-01

类风湿性关节炎是一种以多关节受累、功能障碍为特征的自身免疫性疾病。此类患者病程长，体质弱，常伴有多种并发症，给手术麻醉管理带来了一定难度。近期我院成功收治1例此类病人，现报告如下。

1 临床资料

患者，男、39岁，体重55㎏、身高170㎝。因右股骨干骨折行切开复位内固定术入院。该患者既往有类风湿性关节炎病史20余年。查体：头后仰及前倾完全不能，左右偏头完全不能，开口度不到两指，甲颏距约3㎝，Mallampati分级IV级。入室前30min肌注阿托品0.5㎎，魯米那0.1g。入室后监测ECG、NIBP、SpO2等生命体征，建立外周静脉后在局麻下行左桡动脉穿刺，连续监测有创动脉压。局麻下行右锁骨下静脉穿刺，监测中心静脉压。首先给予咪达唑仑1.5mg，舒芬太尼5μg，右鼻咽腔滴入麻黄碱收缩鼻黏膜，环甲膜穿刺行气管内表面麻醉，此时病人意识较清醒，自主呼吸良好，静脉给予咪达唑仑1mg，舒芬太尼5μg3min后，患者进入睡眠状态，但呼之能醒。经右鼻腔插入7号加强型气管导管，经纤支镜引导行气管插管，见导管内有少许痰液，充分吸引后顺利插入气管导管，此时病人有轻微咳嗽，自主呼吸略变深慢。给予顺式阿曲库铵20mg、长托宁0.5mg、舒芬太尼30μg后接麻醉机行控制呼吸。丙泊酚3-3.5μg/ml、瑞芬2-3ng/ml血浆靶控静脉输注维持麻醉。手术过程顺利，历时90min，术中出血约400ml。术毕10min病人自主呼吸恢复，呼之能睁眼，给予肌松拮抗药和氟马西尼后拔出气管导管，观察10min病人无其他不适，送回病房。术毕9天病人痊愈出院。

2 讨 论

在麻醉方式选择方面，应考虑到以下因素：①该类患者常并存痛觉过敏，对体位变动引起的疼痛难以耐受，患者会主动要求全麻；②患者全身关节活动受限，有明显的骨质增生和椎体强直变形、韧带钙化及椎间隙变窄，增加椎管内穿刺难度[1]；③长期服用糖皮质激素、阿司匹林类药物、活血化瘀的中药等因素，使患者均有不同程度的骨质疏松和出血倾向；④骨折部位，如该例患者是股骨上段骨折，不宜上止血带，术中出血可能较多。综合以上各种因素，考虑以气管内插管全身麻醉为宜。

但对该类患者实施全身麻醉也会有潜在的风险和困难。约20%-40%的类风湿性关节炎患者颈椎和颞颌关节受累，会厌僵硬导致相应关节活动受限、会厌和声门暴露困难，形成困难气道乃至紧急气道；麻醉时颈椎过度前屈或后伸还可能造成寰枢椎脱位等并发症，这都会危及病人的生命安全。所以在术前和麻醉前准备时，应进行细致的神经系统检查，行颈椎侧位及寰枢椎张口正位X线片检查，对于有颈椎固定指征者还宜先行颈椎固定，全麻插管时应避免过度屈伸颈活动。该患者严重屈颈畸形、颈椎强直并颞下颌关节受累、张口受限，属于高危病人[2]。我们选择了镇静催眠状态下纤维支气管镜经鼻引导气管内插管。

环杓关节受累可见于26%的类风湿性关节炎病人，临床上表现为声嘶、喉部紧缩感，耳部放射痛等。这种病人气道狭窄，应选用较细的气管内插管，以免插管时损伤气道，可疑病人在术前应行间接喉镜检查。

类风湿关节炎患者的术中管理同样不容忽视。由于类风湿关节炎所致的全身病理生理改变及术前治疗用药特点，术前应给予适当补液，术中严密监测生命体征，防止血流动力学的剧烈波动，并且根据术中情况输注浓缩红细胞，增加红细胞的携氧能力，增加对组织供氧，以维持循环稳的稳定[3]。

综上所述，在类风湿关节炎患者的麻醉处理中，不仅要熟悉掌握各种麻醉方式、麻醉药物及常规的术中管理，而且还要结合类风湿关节炎发病和诊治的特点，综合分析各种因素对麻醉的影响，制定相应的麻醉方案，才能保障手术患者的安全和手术的顺利进行。

参考文献

[1] Thereas fener-breehner.老年人腰麻和硬膜外麻醉[J].中国医学麻醉与复苏分册，1989，6：345-346.

[2] 中华医学会.临床诊疗指南.风湿病分册[M].北京：人民卫生出版社，2005.3.

[3] 吕厚山.人工关节外科学[M].北京：科学出版社，1998：558-559.