妇科手术中泌尿系统损伤14例临床分析

曲秀萍

【关键词】 妇科手术；泌尿系统；损伤；分析

文章编号：1004-7484（2014）-06-3162-01

女性生殖系统与泌尿系统的解剖关系紧密相邻，在妇科手术中，由于恶性肿瘤侵犯、盆腔脏器严重粘连或盆腹腔、后腹膜较大肿瘤，均可引起泌尿系统解剖位置的变异及组织层次不清，容易造成泌尿系统的损伤。泌尿系统损伤是妇产科手术严重的并发症之一，处理不当可引起尿液外渗、盆腹腔感染、肾功能损害，严重者危及生命。本文对同济大学附属东方医院妇科手术中引起的泌尿系统损伤14例患者的临床资料进行回顾性分析，现报道如下。

1 临床资料

2010年1月至2013年12月我院行妇科手术（不包括剖宫产、计划生育手术、宫腔镜手术）6728例，其中经腹手术2933例，腹腔镜手术3190例，外阴及经阴道手术605例。

2 結 果

2.1 发生率发生 泌尿系统损伤14例，发生率为0.21%。其中，输尿管损伤10例（0.15%），膀胱损伤4例（0.06%）。

2.2 手术方式与损伤类型 在10例输尿管损伤中，一侧输尿管中下段损伤9例，双侧输尿管中下段损伤1例；按手术类型，经腹手术4例，腹腔镜手术8例，外阴及经阴道手术2例。

2.3 诊断及处理 14例损伤中，术中诊断4例（膀胱损伤3例，输尿管损伤1例），为直接发现。术后发现10例。10例输尿管损伤中，1例于术中发现并行输尿管端端吻合术；其余9例术后出现腹痛、发热、尿急、尿痛、阴道排液等症状，症状出现时间为术后1-61天，经膀胱镜和（或）输尿管镜检查、B超检查、盆腔引流液生化分析后确诊，视损伤情况行输尿管双J管植入术或输尿管膀胱再植术。4例膀胱损伤中，3例在术中发现并及时行膀胱修补术；另1例发生于阴道壁悬吊术患者，因穿刺前膀胱上推不够，导致吊带穿越损伤膀胱，去除膀胱内吊带后症状缓解。

2.4 术后恢复情况 5例有不同程度的尿频、尿急等泌尿系统感染症状，其余预后良好，无一例致肾功能受损或因肾功能严重损害而行肾脏切除术。

3 讨 论

3.1 泌尿系统损伤的发生率 泌尿系统损伤为妇产科手术的常见并发症。文献有关妇科手术泌尿系统损伤的发生率报道不同，多与不同时代及开展的手术种类有关，且与术者的经验密切相关。Glimour等综合1966——1998年22篇妇科手术中泌尿系统损伤的报道，输尿管损伤的发生率为0-1.46%，平均为0.16%；膀胱损伤的发生率为0.02%-1.95%，平均为0.26%。随着腹腔镜手术、经阴道手术、严重盆腹腔粘连手术及妇科恶性肿瘤手术的增多，此类损伤也相应的增加。焦鲁霞等报道2000——2006年1990例经阴道子宫切除术中，输尿管损伤5例（0.25%），膀胱损伤21例（1.06%）。Catherine等报道腹腔镜下妇产科手术泌尿系统损伤的发生率为0.13%-0.41%。我院在6728例妇产科手术中泌尿系统损伤的发生率为0.21%，经腹手术的发生率为0.14%，腹腔镜手术的发生率为0.25%，外阴及经阴道手术的发生率为0.33%。

3.2 泌尿系统损伤的原因 泌尿系统损伤中膀胱损伤较为常见，本研究中有4例膀胱损伤，其中3例在手术中打开子宫膀胱腹膜反折时，因既往手术史导致局部组织粘连，解剖层次不清而引起膀胱破裂。泌尿系统损伤中输尿管损伤是严重的并发症。女性输尿管长约25-28cm，上端起于肾盂，下端终于膀胱三角，可分为上、中、下三段。上段自肾盂至髂血管水平，中段向下至膀胱壁，下段在膀胱壁肌层内斜向穿行。其中输尿管中、下段与盆腔脏器毗邻，故妇科手术引起的输尿管损伤一般发生在此。常见原因为输尿管受盆腔肿瘤推移、恶性肿瘤组织浸润、盆腔严重粘连等因素影响，丧失正常解剖位置，或术中盲目钳夹及大块缝扎出血部位以致输尿管受损[1]。本研究发现，腹腔镜手术导致输尿管损伤较多，在10例输尿管损伤中，由腹腔镜手术引起的为7例（70%）。腹腔镜手术固有其优点，但对术者技术要求高，如果手术中由于盆腔严重粘连、肠管胀气导致手术野暴露不清，仍勉强坚持手术，易导致输尿管损伤。同时，热损伤与热传导的范围和程度与电凝、电切时间的长短、功率大小等有关，尤其是单极电凝、电切，其热效应可传导到周围2cm的范围，可造成输尿管的缺血坏死[2]。

3.3 泌尿系统损伤的诊断及处理 本研究有4例损伤在术中发现，其中3例为膀胱损伤。术中发现分离子宫膀胱腹膜反折时有破口或有尿液流出，探查见导尿管气囊，即行膀胱修补术，术后留置导尿7-10天。疑有输尿管损伤者，须沿着输尿管走向细致检查手术创面，尤其是输尿管隧道部、有病变侵犯的部位、分离粘连创面止血结扎处，经检查明确有输尿管损伤者，可行输尿管端端吻合术或输尿管膀胱植入术，并放置输尿管双J管1月。输尿管损伤的症状，一般在术后3-4天至2周左右最多见，表现为腹胀、腰痛特别是肾区叩击痛、发热、阴道排液、术后腹腔引流量增多。以下辅助检查有助于发现及确定输尿管损伤：①B超检查可提示肾盂扩张、输尿管扩张以及盆腔多量积液，必要时可行静脉肾盂造影。②阴道分泌物或腹腔引流液尿素氮、肌酐水平测定远高于血液水平。③膀胱镜检查+输尿管插管检查，或输尿管镜检查。确诊后根据患者全身情况、损伤部位及发现时间选择不同的治疗方法。如输尿管端端吻合，输尿管膀胱再植，膀胱皮瓣输尿管吻合术等。或先予以输尿管支架，等待Ⅱ期修复。

3.4 泌尿系统损伤的预防 妇产科医生必须熟悉泌尿系统与生殖系统的毗邻关系，术前需详细了解病史，根据检查及诊断确定手术范围，术中应注意是否有解剖位置变异。作者在临床实践中的体会：①对病变范围大或估计粘连严重者，可先行双侧输尿管内置入双J管，有助于术中辨别输尿管走向，避免误伤。②严格掌握腹腔镜辅助阴式子宫切除术（LAVH）的指征，术前必须进行详细的妇科检查，凡子宫体积过大、子宫横径较大、子宫活动度不佳、阴道过紧患者，不宜行LAVH，以经腹手术为宜。腹腔镜下因粘连操作困难或手术野暴露不佳者，亦应尽早中转开腹。③若术中出现大出血，切勿盲目钳夹、结扎。④凡是困难的手术，关腹前一定要检查输尿管走向，对高度怀疑有损伤病例，需术中行膀胱镜或输尿管镜检查，避免二次开腹手术。

参考文献

[1] 戴钟英.女性输尿管损伤的原因、诊断、处理及其技术防范[J].实用妇产科杂志，2003，19（1）：56-58.

[2] 高劲松，冷金花，郎景和，等.妇科腹腔镜手术中输尿管损伤的临床特点及处理[J].中华妇产科杂志，2004，39（5）：311-314.