48例结核性脑膜脑炎合并低钠血症的临床特点分析

李春双　田飞鹏

【摘要】 目的 探讨结核性脑膜脑炎合并低钠血症患者的临床特点、治疗措施和转归。方法 对48例结核性脑膜脑炎合并低钠血症患者的临床表现、诊断标准、治疗方法和临床治疗效果进行回顾性研究。结果 经过治疗，48例患者中治愈29例（60.4%），好转15例（31.2%），死亡4例（8.4%）。治疗的患者中，总有效率达到91.7%，死亡率为8.3%，疗效差异有统计学意义（P<0.05）。结论 结核性脑膜脑炎患者多有低钠血症的并发症，在临床中找到低钠血症的准确病因，并进行对症治疗对减少死亡率有十分重要的意义。

【关键词】 结核性脑膜脑炎；低钠血症

文章编号：1004-7484（2014）-06-3104-02

近年来，虽然全球卫生机构加强了对肺结核的防治力度，但是其它结核类疾病的发病率的却还在升高，根据流行病学数据资料分析，我国现在结核病疫情仍然严峻，其中每年至少有150万例新增结合病例。而结核性脑膜炎作为肺外结核中的重症结核病，它是结核杆菌侵入到蛛网膜下腔和脑实质所引起的结核性炎症，严重患者可累及蛛网膜、软脑膜和脑实质等，其中35%-65%的结核性脑膜脑炎患者可并发低钠血症（Hyponatremia）[1]，从而可能增加患者的颅内压增高、脑疝形成的风险。该病常因误诊而未采取适当的临床治疗方法，使该病的患者的死亡率较高。本研究是通过探讨结核性脑膜脑炎合并低钠血症的临床特点、诊断方法和治疗措施，以期待能給临床诊治过程中提供更多的经验和依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2010年1月至2013年8月收治的符合此次研究标准的48名结核性脑膜脑炎合并低钠血症的患者，其中男性26例，女性22例，年龄在24-65岁之间，平均年龄为（46.5±2.0）岁，患者病程在3.0-40天，平均病程（12.0±2.4）天，并发低钠血症的患者中，轻度（血钠120-135mmol/L）22例（45.8%），中度（血钠110-120mmol/L）14例（29.1%），重度（血钠<110mmol/L）12例（25%）。

1.2 结核性脑膜脑炎合并低钠血症诊断标准[2] ①主要临床表现神经系统症状，如表情淡漠、乏力、食欲下降、脑水肿、昏迷等，同时伴有血容量下降，呼吸急促，血压下降、脉压差减小。②同时结合各项生化指标结果提示为急性或亚急性脑膜炎。③皮肤结核菌素试验阳性，脑脊液（CSF）符合结核性改变等，并除外由细菌、霉菌、寄生虫感染或恶性肿瘤所导致的脑膜刺激征的表现。④电解质指标中血钠低于正常值水平（正常值135-145mmo1/L），根据严重程度分级，轻度（血钠值120-135mmol/L），中度（血钠值110-120mmol/L），重度（血钠值<110mmol/L）。

1.3 治疗方法 根据临床症状和相关的实验室检查，结合临床经验进行确诊该病后，立即对患者进行利福平、异烟肼、链霉素等抗结核联合用药，并辅甘露醇或速尿脱水降颅内压以及一般对症处理、营养支持治疗，按期监测血钠水平，并按照血钠予以补充，维持电解质平衡。

1.4 疗效判断准则 治愈：症状体征消失，血清钠正常。好转：血清钠由重度、中度低钠血症转轻度，症状体征明显好转或消失。无效或者死亡：短时间6至8小时内，重度低钠血症未纠正，并伴脑水肿、脑疝形成，出现中枢性呼吸和循环衰竭死亡。

1.5 统计方法 采用SPSS18.0软件对病例的数据进行统计分析，计量资料采用均数±标准差（χ±s）表示，计数资料采用x2检验，检验水准α=0.05，P<0.05，则差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 实验室分析结果 轻中度和重度之间在尿钠的浓度、血浆渗透压和中心静压、血肌酐指标之间进行比较，血肌酐、尿钠浓度重度组高于轻中度组，血浆渗透压和中心静脉压重度组均低于轻中度组，两者之间进行比较，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

3 讨 论

3.1 发病机制 结核性脑膜脑炎是由结核杆菌引发脑膜、脑实质发生非化脓性的炎症，并且常常继发于粟粒性结核病变。结核性脑膜脑炎最为常见的并发症是低钠血症，结合国内外研究显示[3]，发病机理主要有以下两个方面：①抗利尿激素增加不当综合征（SIADH），下丘脑产生的ADH，通过轴突递质到达垂体并释放入血后作用于肾小管，从而促进水的重吸收，由于可以使心脏的血管收缩，于是就增加微血管压，最后降低了脑脊液形成效率。在当患者引发结核性脑膜脑炎时，视上核与室旁核受炎症渗出物的刺激，产生兴奋，引起垂体的抗利尿激素分泌增加，进而远端肾小管重吸收水会增加，最终出现低钠血症。②脑耗盐综合征（CSWS），低血钠导致损害了中脑或者间脑，从而使醛固酮分泌减少；或因促尿钠释放激素分泌过多，例如心钠素大量分泌，导致过量的钠由肾排出造成低钠现象。

3.2 诊断过程中的注意事项 由于该病的误诊率比较高，因此由于误诊导致的死亡率在临床中始终占了较大比例。按照该病的临床特点和治疗经验，现对该病的诊断进行总结。首先该病的诊断应从临床表现、病史、实验室检查和影像学检查结果，并行血沉、血清结核抗体、PPD皮试、脑脊液等检查，必要时可反复检查脑脊液，以期找到结核证据，从而提高诊断率，防止漏诊及误诊。CSF结核杆菌阳性实验尚未能在临床上广泛使用，一般结合CSF结核杆菌阳性和与结核性脑膜脑炎密切相关的标志物或者指标，作为诊断结核性脑膜脑炎的重要依据。三高两低为脑脊液的典型表现，即白细胞数高、压力高和蛋白高，糖与氯化物降低。对于不典型而又高度怀疑的患者，即使脑脊液检查并不典型，也需要查病史，查体，反复动态观查实验室检查，甚至在患者知情下，可行诊断性抗结核治疗，反过来看疗效证实诊断。

参考文献

[1] Anthony A.The neurosurgical and acute care management of tuberculous meningitis：Evidence and current practice[J].Tuberculosis，2010，90（6）：393-400.

[2] 刘国军.结核性脑膜炎低钠血症与脑电图、影像学的变化及其临床意义[J].右江医学，2013，41（2）：179-181.

[3] 周思超，李涛.结核性脑膜脑炎合并低钠血症的病因和诊断治疗[J].卒中与神经疾病，2012，19（3）：179-182.