探究金黄色葡萄球菌脑膜炎的临床表现与治疗

石凤玲

【摘要】 葡萄球菌脑膜炎是由金黄色葡萄球菌引起的化脓性脑膜炎，发病率低于脑膜炎球菌、肺炎球菌和流感杆菌所致的脑膜炎。在各种化脓性脑膜炎中仅占1%-2%，较多见于新生儿，常于产后2周以后发病。糖尿病等患者当免疫力低下时亦易发生。主要由金蓑龟葡萄球菌引起，偶见为表皮葡萄球菌。脑脓肿穿破引起者，除葡萄球菌外，常有厌氧菌混合感染。各季节均有发病，但以7、8、9月比较多见。

【关键词】 金黄色葡萄球菌脑膜炎治疗

【中图分类号】R515.2【文献标识码】A【文章编号】1671-8801（2014）07-0029-011发病机制及病理

本病多因脑膜附近组织葡萄球菌感染直接扩散或脓肿破裂而发病，如硬膜外脓肿、颅骨骨髓炎、中耳炎、乳突炎以及面部疖痈所致的海绵窦炎等。头颅部创伤及颅脑手术是造成局部葡萄球菌感染的重羁颤因之一，临床不少病例脑膜炎症状出现于创伤后数天，也可长达数月之久。亦可因脐带等其他部位葡萄球菌感染引起败血症及心内膜炎，通过细菌栓子或感染性血栓经血流侵袭脑膜。腰椎穿刺或腰椎麻醉时无菌操作不严密，也可引起本病。脑脊液鼻漏除可引起肺炎球菌脑膜炎外，少数病例也可发生金葡菌脑膜炎。

脑室一心房及脑室一腹腔引流术后，约l0%-30%发生细菌性脑膜炎，50%的病原为表皮葡萄球菌，金葡菌也占一定比例。易感因素为嗜酒、冠心病、恶性肿瘤、尿毒症及长期应用广谱抗生素、肾上腺皮质激素、化疗、放疗等病变以蛛网膜下腔为主，额叶、顶叶和颞叶部位较明显，早期仅有软脑膜及大脑表浅血管充血、扩张，随后炎症迅速沿蛛网膜下腔扩展，大量灰色或黄色脓性渗出物覆盖于脑表面，常沉积于脑沟，脑池等处，亦可见于脑室内。常合并硬膜外、硬膜下积脓或脑脓肿，海绵窦血栓形成。脑脊液常较混浊，显微镜检查示大量炎症细胞浸润，血管周围亦然。出现脑脓肿的机会较多。

2 临床表现

一般呈急性起病。除由邻近病灶侵犯者表现局部症状外，多有明显全身感染中毒症状，高热，一般体温39℃以上，呈弛张热，可伴畏寒、寒颤、关节痛、肝脾肿大，甚至出现感染性休克。神经系统症状以头痛最为突出，常伴呕吐、项背痛、畏光、眩晕。也可出现意识障碍及精神异常。早期病人激动不安，谵妄，以后发展为表情淡漠，意识模糊，昏睡，以至昏迷。也可出现局灶或全身性抽搐。神经系统检查可见脑膜刺激征，包括颈项强直，克氏征及布氏征阳性。并发有脑脓肿者多有视神经乳头水肿。可出现偏瘫、单瘫、失语、一侧或双侧病理征。也可出现复视、眼睑下垂，面肌麻痹等脑神经受损症状。严重者脑疝形成，常可见皮疹如荨麻疹和瘀点。，偶可见到猩红热样皮疹和全身性小脓疱疹。有人指出，一旦有脓疱性瘀点或紫癜，或有皮下脓肿，则有利于金葡菌性脑膜炎的诊断。

病程中可出现硬膜下积液、积脓或脑积水，因颅底炎症粘连可致第Ⅱ、Ⅲ、Ⅵ、Ⅶ及Ⅷ脑神经损害。并发脑脓肿者，偶可发生肢体瘫痪。

3 实验室检查

化脓性脑膜炎病人，如发现身体其他部位有局限性化脓灶，脑脊液涂片又找到多量簇状排列的革兰阳性球菌，则葡萄球菌脑膜炎的诊断可基本成立，脑脊液培养得到葡萄球菌可进一步与其他化脓性脑膜炎鉴别。近年来以已知抗体应用对流免疫电泳、乳胶凝集试验、反向被动血凝试验和荧光抗体测定脑脊液中葡萄球菌特异抗原，有快速诊断价值。

4 治疗

金葡菌脑膜炎的病死率甚高，可达50%以上，应立即采用积极的抗菌治疗。应用原则应为早期、足量、长疗程，且选用对金葡菌敏感，易透过血脑屏障的杀菌药。应用于葡萄球菌感染的抗菌药物通常有下列几种：①β内酰胺类：包括青霉素类、头孢菌素类、亚胺培南(imipenem);②糖肽类如万古霉素、杆菌肽、替考拉宁(teichoplanin)等；③红霉素等大环内酯类抗生素；④林可霉素和克林霉素；⑤氨基糖苷类抗生素如庆大霉素、阿米卡星、奈替米星(neil-micin);⑥利福霉素类如利福平；⑦氟喹诺酮类如环丙沙星等；③其他如磷霉素等。国内选用较多的有苯唑西林、氯唑西林、万古霉素、红霉素、庆大霉素、利福平、磷霉素等。

万古霉素对金葡菌及凝固酶阴性株均有强大的杀菌活性，目前尚未出现耐药菌株，且临床效果卓著，特别在细菌对B-内酰胺类耐药或患者对青霉素类过敏时尤有应用指征。本品最大缺点为对肾和耳有一定毒性，故在患者肾功能减退时慎用，并须有血药浓度的检测和监护。

磷霉素的毒性小，可于静脉内大量用药，对各种葡萄球菌均具抗菌活性，且可进入各种组织和脑脊液中，国内外均有以本品治疗金葡菌脑膜炎获得成功的报道。

为保证脑脊液中能达到有效药物浓度，应选用能透过血．脑脊液屏障的抗菌药物如氯霉素、青霉素类、头孢他啶和头孢曲松等第三代头孢菌素等。

临床上宜选用苯唑青霉素，成人每日6-12g，儿童每日150-200mg/kg，静滴，同时口服丙磺舒，若对青霉素过敏或治疗效果不好，可改用萬古霉素，头孢他啶或头孢曲松等，亦可选用磷霉素或利福平。

万古霉素每日2g，儿童每日50mg/kg，分次静滴。利福平的成人剂量为600mg/d，儿童为15mg/(kg-d)，分2次口服，用药期间定期随访肝、肾功能。万古霉素与利福平联合应用可提高疗效。磷霉素的毒性小，成人剂量为16g/d，分2次静脉滴注。治疗期间最好配合庆大霉素鞘内注射，庆大霉素鞘内注射每次5000-10000U(5-lOmg)，儿童每次1000-2000U(1-2mg)。葡萄球菌脑膜炎较易复发，故疗程宜较长，体温正常后继续用药2周，或脑脊液正常后继续用药1周，疗程常在3周以上。治疗期间应予适当支持治疗，颅内压明显增高者给脱水剂。

参考文献

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