252例瘢痕子宫剖宫产临床研究

杨凤英

【摘要】目的：探究瘢痕子宫剖宫产术的方法选择与术中出血量和患者功能恢复间的关系。方法: 选取并回顾性研究2012-05至2013-05于我院妇产科进行剖宫产的瘢痕子宫患者252例，其中对照组120例采用传统子宫下段剖宫产，研究组132例，采用改良式子宫下段剖宫产。比较两组手术患者术中出血量、住院时间、生殖结局等指标进行比较。结果:研究组术中、术后出血量均小于对照组，差异存在统计学意义（p＜0.05）。研究组手术时间、进腹到胎儿娩出时间、肛门排气时间、住院时间均少于对照组，差异存在统计学意义（p＜0.05）。术后比较两组盆腔粘连程度，研究组轻度粘连少于对照组，差异存在统计学意义（p＜0.05）。结果:改良式剖宫产术能能够减少出血，缩短手术时间和住院时间，减少粘连发生率和程度，各方面都优于传统手术，值得临床大力推广应用。

【关键词】 瘢痕子宫；剖宫产；出血量

Abstract：Objective: To study the relationship between the mount of hemorrhage and functional recovery of scar uterine cesarean section. Methods: Retrospectively analyzed 252 cases of scar uterine cesarean section from May 2012 to May 2013 in our hospital, 120 cases in the control group using the traditional lower segment cesarean section, 132 cases of the study group using the modified cesarean section. Compared the amount of intraoperative bleeding, hospitalization time and reproductive outcome of two groups.Results: The amount of intraoperative and postoperative bleeding of study group was less than control group, the difference had statistical significance (P < 0.05). Conclusion: The modified cesarean section can reduce bleeding and the incidence and degree of adhesion, shorten the operation time and hospitalization time, all aspects of which are better than those of traditional operation, which is worth the clinical promoted application.

Keywords: scar uterus; cesarean section; the mount of hemorrhage

【中图分类号】R4【文献标识码】A【文章编号】1671-8801（2014）08-0021-02

剖宫产是胎位异常、胎儿宫内窘迫、难产的主要解决途径。近年，由于环境、产妇自身因素及医患关系等因素，剖宫产手术不断上升，产妇出现多次剖宫产情况增加瘢痕子宫发生。本文对不同剖宫产术后患者恢复情况及出血量进行比较，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取并回顾性研究2012-05至2013-05于我院妇产科进行剖宫产的瘢痕子宫患者252例，其中对照组120例，平均年龄（29.4±2.6）岁，平均孕龄（38.4±1.2）周。经过一次剖宫产74例，经过两次剖宫产34例，经过三次剖宫产12例。两次剖宫产间间隔1.6年以上。研究组132例，平均年龄（28.5±3.4）岁，平均孕龄（39.1±1.4）周。经过一次剖宫产80例，经过两次剖宫产52例。两次剖宫产间间隔2年以上。两组患者年龄、孕龄、基本情况无明显差异（p＞0.05）。

1.2方法

患者住院期间均进行常规治疗，手术前采用持续硬膜外麻醉。对照组采用传统子宫下段剖宫产手术，于腹白线上脐与耻骨联合之间切开皮肤、皮下约12 cm，纵形切开腹直肌前鞘约2 cm，用组织镊提起的腹直肌前鞘向上及向下剪开至皮肤切口长，用刀柄钝性分离腹直肌，术者及助手用两把血管钳提起腹膜并纵形剪开，长度与皮肤切口长。术者及助手用两把鼠齿钳提起膀胱反折腹膜，向两侧弧形剪开约9~12 cm，用手指分离并下推膀胱，于子宫下段正中横形切开子宫肌层约3 cm，用鼠齿钳破羊膜，吸出多数羊水，用左手拇指及右手拇指向两侧钝性延长子宫切口。娩出胎儿及胎盘，同横切口。研究组采用改良式剖宫产手术，同样剔除原瘢痕，作横切口，切口位于耻骨联合上3~4 cm 横形偏弧形12 cm左右，根据胎儿大小适当缩小或延长切口。于切口中段切开皮下脂肪约3 cm 达筋膜层，术者和助手用食指和中指插入用力上下撕开皮下组织，于切口正中横形切开腹直肌前鞘约3 cm，再用组织剪向上抬起向两侧弧形剪开膜直肌前鞘，使其长度与皮肤切口一致；用弯钳于中线处纵形分开两侧腹直肌及腹膜前脂约3 cm，将腹直肌分开，暴露腹膜；撕开腹膜，并用剪刀将腹膜的切口向两侧延长致腹壁切口的长度。切开子宫膀胱反折腹膜，与子宫肌层同时向两侧撕开约10 cm，伸手入宫腔，将胎儿头枕部转朝上，再把胎儿头向上提，另一手在腹外自宫底向下推压，胎儿头多可顺利娩出。清理胎儿呼吸道及断脐后交与台下处理，立刻宫壁注射催产素20 U，取出胎盘，用干净纱布擦试1~2 遍宫腔。用鼠齿钳钳夹住切口止血，用1-0 可吸收线连续锁边式缝合子宫肌层，并加强连续缝合1 次，检查无出血，检查双侧附件有无异常，清除盆腔内积血，清点纱布器械无误后关腹。

1.3疗效评价[2]

采用腹盆腔粘连程度、出血量、住院时间评价手术效果。术后经B超检验对腹盆腔粘连进行评价粘连发生于膀胱、子宫、肠管、网膜、腹膜之间，轻度：2处以下粘连；中度：2~3处粘连；重度：3处以上粘连。

1.4统计学处理

应用SPSS 17.0（产品与服务的统计学解决方案）软件来进行数据的统计及处理。以±s来表示数据，以t检验应用于计量资料，将P＜0.05做为其差异标准。

2 结果

2.1比较两组患者术中、术后出血量。研究组术中、术后出血量均小于研究组，差异存在统计学意义（p＜0.05）。

表-1 两组患者出血量比较

组别 例数 术中出血（ml） 术后24h出血（ml）

对照组 120 483.4±25.8 305.2±16.7

研究组 132 377.4±19.7 254.8±15.9

2.2 研究组手术时间、进腹到胎儿娩出时间、肛门排气时间、住院时间均少于对照组，差异存在统计学意义（p＜0.05）。

表-2 术中手术时间、住院时间等比较

组别 手术时间（min） 进腹到胎儿娩出时间（min） 肛門排气时间（h） 住院时间（d）

研究组 54.81±11.3 19.8±0.9 24.4±5.6 5.35±1.22

对照组 84.52±14.6 24.2±0.7 32.6±4.4 6.79±1.19

2.3 术后比较两组盆腔粘连程度，研究组轻度粘连少于对照组，差异存在统计学意义（p＜0.05）。

表-3 两组患者盆腔粘连比较

组别 例数 轻度 中度 重度

研究组 132 90 40 2

对照组 120 62 30 28

3 讨论

瘢痕子宫主要是多次剖宫产术后，瘢痕组织收缩不良，导致子宫乏力或宫缩不对称。其最常见的并发症是产后出血，后者是导致孕产妇死亡的四大原因之一。而患者原本宫缩功能不良，不能顺产，再次剖宫产更增加瘢痕子宫风险，形成恶性循环[3]。更重要的是无论术中还是术后出血增加，提升胎儿窒息、胎儿窘迫发生率，同时增加母亲DIC等并发症发生率。瘢痕子宫的另一并发症是术后盆腔粘连。手术时机械性损伤增加，术中缝合、剥离腹膜均能皆可诱发腹膜缺血、坏死。纤维蛋白原激活剂被抑制， 纤维蛋白溶解功能不稳定可导致盆腔粘连，造成术后反复发作盆腔炎症和疼痛，造成盆腔内脏器粘连，严重时出现输卵管运动障碍或输卵管阻塞导致不孕。

本文研究发现，采用改良式子宫下段剖宫术有助于减少出血量和术后盆腔粘连。传统剖宫术后粘连发生率高[4]，主要是因为手术过程中未将膀胱子宫反折腹膜及腹壁腹膜缝合，使得大网膜和腹壁切口粘连的发生率增高。多次剖宫产造成炎症反复浸润，虽然每次手术都尽量解除粘连但仍不能遏制粘连发生。另一方面，传统手术皮肤、脂肪暴露时间较长，异物刺激较严重[5]。改良术式减少暴露时间，缝合腹膜，手术时间短、异物反应少降低盆腹腔粘连的发生率。腹壁纵切口第二次剖宫产切口较短，创面较小，缝合腹膜后可明显降低腹腔内粘连的发生率；再次手术时解剖层次相对较清晰，粘连程度较轻，手术难度较低。由于其操作简单，进腹时间短，易扩大切口，适于尽快娩出胎儿的剖宫产，如胎儿宫内窘迫、前置胎盘、胎盘早剥等紧急情况的剖宫产。组织损伤小，腹壁伤口愈合后，不粘连、或粘连轻，所以第二次剖宫产的时间短，失血少。总之，腹壁纵切口术式值得在临床推广。

参考文献：

[1]易晓芳.瘢痕子宫剖宫产术中出血的因素与预防[J].航空航药,2010,21(3)：341.

[2]陳淑霞.三种剖宫产术式腹腔粘连的比较与分析[J].中国实用妇科与产科杂志,2006,22(11)：857-8581.

[3]吴红.妊娠晚期瘢痕子宫破裂 18 例分析[J].医学信息,2009,22(5)：680.

[4]柏青,李寅.不同分娩方式与产后盆底肌力变化的相关性研究[J].中国当代医药,2010,17(6) :147-148.

[5]蓝冬梅，赵琴．144 例再次剖宫产临床分析[J].齐齐哈尔医学院报,2009,30(13)：1564.