康复科与骨科合作模式探讨

【摘 要】 目的：探讨骨折术后康复治疗的介入时机及骨科与康复科合作的有效模式。方法：选取76例股骨骨折髓内钉固定术患者。骨科医师与康复科医师、治疗师同时介入，组成协作小组，从患者入院手术方式的选择，康复介入时间，康复治疗阶段划分、各阶段康复计划及目标，到出院的康复标准都共同协商制定临床路径。骨科医生负责手术及术后管理，康复医师负责全程的康复评定、康复计划及治疗方案，康复治疗师按预先制定的临床路径进行治疗，直到患者达到预定的康复目标出院。结果：通过骨科与康复科合作，患者出院功能恢复较好，缩短住院时间，节约治疗费用。结论：康复临床路径的建立，是骨科与康复结合的新模式，有利于康复早起介入提高患者的功能恢复，有利于简化骨科医生与康复医生合作模式。

【关键词】 骨科与康复科合作模式 股骨骨折髓内钉固定术的康复路径

【中图分类号】 R493 【文献标识码】 A 【文章编号】 1671-8801（2014）09-0381-01

骨科手术的目的是恢复患者的功能，长期以来，骨科术后因为康复介入时机较晚，导致患者功能受限，需要后期花费大量的时间及医疗费用，影响患者日常生活及工作能力。康复对骨科术后的早期介入，可大大降低患者功能受限程度，节约治疗费用，缩短住院时间。现以股骨骨折髓内钉固定术患者进行康复临床路径的探讨，来寻求康复与骨科合作模式的方法。以下是股骨骨折髓内钉固定术康复临床路径。

股骨骨折通常由摩托车或汽车的交通伤，高处坠落伤等高能量暴力引起，股骨骨折常见于青壮年，对日后的功能要求较高。但股骨骨折能明顯的影响膝关节功能，对患者下蹲及工作影响较大。目前，因为各种方面的原因，患者术后康复时间常常是出现膝关节功能受限以后。基于此种情况，康复临床路径是早期康复治疗的介入，介入的方式及治疗的方法探索。

1 资料与方法

1.1 一般资料

64例患者均为2011年3月——2012年6月在我院骨一科行股骨骨折髓内钉固的患者，康复路径开始时间为入院当天。其中男性57例，女性7例，年龄21-45岁。所有患者均为单独股骨干骨折，无严重并发症，术中均采用闭合髓内钉固定。

1.2 临床路径

1.2.1 术前

对患者进行康复宣教，告知进行康复的重要性及康复的阶段及治疗方法。现阶段主要康复目标：消除大腿肿胀，配合围手术期管理。教会患者患肢良肢位摆放下，在患肢骨折部位稳定的前提下行踝泵运动；局部冰敷，减少组织出血肿胀；教会患者床上解大小便；告知患者一些术中、术后注意事项。

1.2.2术后24H至术后第三天

康复计划：消除大腿肿胀；防止废用性肌肉萎缩；保持关节活动度。康复目标：大腿肿胀明显缓解；能完成股四头肌等长收缩训练，踝关节功能不受限。具体治疗方案：消除大腿肿胀——冰敷，大腿向心性按摩；患肢良肢位摆放下，行踝泵运动；患肢足趾踝关节主动屈伸活动；股四头肌等长收缩训练；髌骨的被动活动；健肢锻炼。

1.2.3 术后第四天至七天

康复计划：消除大腿肿胀；改善关节活动度；训练健肢力量。康复目标：患肢基本与健肢一样；独立完成直腿抬高训练，肌力Ⅲ级，膝关节被动屈曲达到90°。具体治疗方案：伤口无渗出，行CPM治疗；切口周围肌肉按摩，防止肌肉痉挛；直腿抬高训练；健肢的抗阻运动。

1.2.4 术后八天至14天

康复计划：患肢肌力训练；膝关节主动活动；床旁扶助行器站立训练；扶步行器行走训练。康复目标：患肢肌力达到Ⅳ级，膝关节主动屈曲110°，扶双拐平地及上下楼步行正常。具体治疗方案：切口周围的按摩；患肢抗阻训练；膝关节主动屈伸锻炼，掌握床旁压膝；扶步行器患肢不负重床旁站立训练；扶步行器患肢不负重平地行走训练；扶双拐患肢不负重平地行走训练。

1.2.5 患者拆线，达到第四阶段康复目标，患者出院。出院康复训练指导，制定家庭锻炼方案。每周康复复诊，检查训练情况，制定新的治疗方案。对患者锻炼较差的，要求门诊康复训练。

1.3 疗效标准

根据临床路径制定标准，优：无疼痛，膝关节活动正常，日常工作能力能达到伤前水平；尚好：无疼痛，膝关节活动基本正常，生活能力能达到正常水平；差：偶有疼痛，膝关节活动受限，日常生活能力部分自理。

1.4 结果

本组优46例，尚好14例，差2例，平均住院时间2—4周，平均3周，骨折愈合时间6—8周，无不愈合。

1.5 讨论

股骨干骨折后膝关节功能障碍是常见的并发症，主要病理改变是由创伤或手术所致的股四头肌损伤，又未能早起进行股四头肌及膝关节功能锻炼，膝关节长期处于伸直位，以致股四头肌与骨折断端形成牢固的纤维行粘连。对患者特别是青壮年回归工作岗位，造成难以挽回的困难。股骨干骨折早起的康复介入尤为重要。

临床康复路径的建立，能指导早期康复的介入。骨科医生只需要首诊确定患者诊断及治疗方式，即可归入临床路径，康复医师就可介入进行围手术期康复指导。术前消除大腿肿胀，减少手术等待时间，建立患者疾病康复的信心。术后第一天开始康复锻炼强调股四头肌的收缩训练，减少股中间肌与骨折断端的粘连；髌骨的主、被动活动，防止关节内的粘连；鼓励健肢的主动活动，防止废用性肌萎缩，打消患者的卧床养病的消极情绪。后期康复的瘢痕处理及步行训练，大大提高患者ADL能力，把患者在院养病变为积极锻炼达到出院目标出院。对患者整个住院期间有规范化的管理及治疗，缩短住院时间，改善功能。康复治疗师只需按照路径进行治疗，康复医师与骨科医生根据路径填写情况就能掌握患者目前病情，大大减轻骨科医生管床负担，投入更多的精力在手术研究上，也提高康复医生工作效率。

股骨骨折髓内钉固定术的康复临床路径是骨科与康复结合治疗的有效模式，可早期康复介入，根据循序渐进的康复训练，缩短了患者住院时间，提高治疗效果。

参考文献

[1] 王亦璁主编 骨与关节的损伤，北京：人民卫生出版社，2010年9月第4版：1268—1269

[2] 陆廷仁主编 骨科康复学，北京：人民卫生出版社，2007年：627—629

作者简介：金珠：毕业于成都中医药大学，从事康复临床工作十年，主治医师，主管康复技师，德阳市康复协会委员