初发2型糖尿病的胰岛素治疗一例

薛淑芳　姚辉等

【摘 要】 目的：探讨初发2型糖尿病患者早期胰岛素干预的临床疗效。治疗组患者血糖控制情况明显优于对照组，两组患者比较，差异有统计学意义（P0.05）。结论：对于初发2型糖尿病患者早期胰岛素干预能较好地控制患者的血糖，改善胰岛功能，疗效满意，值得临床推广。

【中图分类号】 R 458+.5 【文献标识码】 A 【文章编号】 1671-8801（2014）09-0344-01

食+运动→单一口服降糖药物→口服降糖药物联合应用→口服降糖药物联合胰岛素→胰岛素强化治疗的模式来进行的。这种治疗模式，常常使得很多患者在很长时间内的血糖都不能控制达标。而近年来的大量研究证实了在初发的2型糖尿病患者中，尽早进行胰岛素强化治疗，可以在短时间内纠正体内的高葡萄糖毒性，改善胰岛B细胞的功能，提高机体的胰岛素敏感性，使得体内的糖脂代谢迅速恢复正常，使患者获得非常明显的短期和长期临床受益。

胰岛素强化治疗，即采用每日多次胰岛素注射[速效胰岛素类似物（三餐前）+长效胰岛素类似物（睡前）]或胰岛素泵（速效胰岛素）的治疗模式，使患者的空腹血糖稳定在4.0-6.1mmol/l，餐后2h血糖稳定在6.0-7.8mmol/l水平，HbA1c<6.5%。这种治疗方案，一方面可以节约内源性胰岛素分泌，减轻胰岛B细胞负荷，使得B细胞功能得到最大程度得恢复。另外，在一定时间段内将血糖“稳定地”控制在正常水平，可以恢复外周组织对胰岛素的敏感性。尤其值得一提的是，有研究采用静脉葡萄糖耐量试验证实，胰岛素强化治疗后，患者消失的第一时相胰岛素分泌可以得到很好的恢复。我们知道，葡萄糖刺激的第一时相胰岛素分泌对于维持血糖穩态具有非常重要的意义。传统的口服降糖药物治疗，尽管能够使血糖逐渐控制到正常，但是一方面所需要的时间要长得多，另外一方面对于恢复第一时相胰岛素分泌的作用比强化治疗要弱得多。由此可见，目前有非常充分的基础和临床研究证据来支持胰岛素强化治疗的实施。

胰岛素强化治疗方案中，胰岛素泵治疗或每日多次胰岛素强化治疗，以及糖尿病知识的教育，掌握血糖监测、胰岛素注射等技术以及低血糖的处理等诸多糖尿病诊疗相关问题。需要患者和临床医生的参与度非常高，建议在住院患者中开展。

每日多次胰岛素注射的强化治疗方案，在以前的胰岛素制剂，通常选用普通人胰岛素（餐前）+中效胰岛素制剂。普通人胰岛素制剂起效较慢，需要餐前半小时注射，并且其起效的作用时间曲线与餐后血糖升高曲线常常不一致，且药物变异性较大，因此作为餐时胰岛素应用其抑制餐后血糖高峰的作用不是非常理想。中效胰岛素制剂，由于作用时间不能维持24小时，并且有作用高峰，因此作为基础胰岛素应用，在把清晨血糖控制到理想水平的同时，夜间低血糖的发生风险增加。

患者某某，女，57岁，因出现口干、多饮、多尿，双眼视物模糊、眼前飞行物感于2014年4月13日就诊。查体：体型肥胖。空腹血糖14.1 mmol/L，餐后血糖20.1mmol/L。询问病史：患者一般情况良好，睡眠欠佳，体重下降约5公斤。父母去世，死因不详，2个弟弟体健，其1姐系糖尿病患者。

初步诊断为2型糖尿病。

诊断依据：

1.体型肥胖；

2.有高血糖症状：口干、多饮、多尿，体重下降；

3.空腹血糖14.1 mmol/L，餐后血糖20.1 mmol/L；HbA1c 14.5%；

4.基础胰岛素、C肽较理想，进餐后2小时升高倍数偏低。

入院治疗方案：

入院后予生活方式干预，及口服二甲双胍片联合胰岛素强化治疗，胰岛素总量按0.4u/kg起始，基础胰岛素量占总量的30～40%。

2天后予诺和灵R笔芯12u、8u、6u分别于三餐前30分钟皮下注射、地特胰岛素注射液10u睡前1小时皮下注射，并根据血糖调整胰岛素用量，最终胰岛素用量餐时胰岛素14u、8u、10u，基础胰岛素20u，空腹血糖控制在5～6 mmol/L，餐后2h血糖控制在6～8 mmol/L。

患者病程短，双眼视物模糊、眼前飞行物感考虑非糖尿病视网膜病变所致，而是高血糖引起，查眼底未见糖尿病视网膜病变。

患者于住院二周后出院。

讨论：

1.初发糖尿病患者，应该加强糖尿病教育。

2.初发肥胖糖尿病，应进行饮食指导，建议患者坚持适度运动，适当减轻体重；

3.药物治疗：初发糖尿病患者，体型肥胖，HbA1c大于9%，有明显高血糖症状时可启动胰岛素治疗，此类患者一般胰岛功能较好，以胰岛素抵抗为主，血糖较易控制，待血糖平稳，高糖毒性解除后可更换为口服药治疗（首选对体重影响较小的药物）。

本组患者经过短期的强化胰岛素治疗，近半数的患者可以不用降糖药，而血糖控制良好，复查早期胰岛素分泌水平也明显增加。说明外源胰岛素治疗能恢复损伤的B细胞功能，这对患者是极其重要的，因此专家认为短期胰岛素强化治疗可作为新诊断2型糖尿病的可行方案之一。

有的患者担心注射胰岛素会成瘾，甚至担心会变成1型糖尿病。其实这种担心是多余的，因为胰岛素是人体每时每刻都在分泌的一种激素，对维持正常的生命活动很重要，当各种原因使机体胰岛素分泌不足或需要量增大时，需要及时补充治疗，这样可以减轻患者残存的胰岛细胞负担，使残存的胰岛细胞功能有足够的时间恢复，即“B细胞休息”，待病情稳定可减少或停用胰岛素，仅口服降糖药、甚至不用药物也可满意的控制血糖，根本不存在成瘾性。

参考文献

[1]祝方，纪立农，韩学尧，等. 短期胰岛素强化治疗诱导初诊2型糖尿病患者血糖长期良好控制的临床实验.中国糖尿病杂志.2003，11：59.

[2]杨文英.有关胰岛素在糖尿病治疗中应用的几点看法.中华全科医师杂志，2003，2：173175.