综合干预对慢性阻塞性肺疾病合并心血管疾病病人的影响1）

赵 琳，崔妙玲，钟博华，马 娟，王 英

随着人口老龄化的到来，慢性病已经成为发达国家乃至发展中国家主要的健康问题。慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary，COPD）具有反复发作、逐渐加重的临床特征。COPD和心血管疾病（cardiovascular disease，CVD）均是多发性疾病，二者存在一定的相关性。COPD病人心血管疾病的风险明显增加，心血管事件也成为COPD的重要死亡原因之一，给个人及家庭带来极大的痛苦和经济负担。综合干预包括生理、心理等多方面的内容。对合并CVD的COPD病人采取综合干预措施，取得良好效果，现报告如下。

1 对象和方法

1.1 研究对象 研究对象来源于广西医科大学第一附属医院呼吸内科2011年3月—2012年12月因COPD急性加重入院且合并有CVD的病人74例，选择诊断符合中华医学会《2007年COPD治疗指南》［1］对病情知情并自愿参加及愿意配合随访的病人。在本研究中，COPD合并CVD冠状动脉粥样硬化性心脏病、心力衰竭及心律失常者。

1.2 方法

1.2.1 干预方法 对照组病人给予常规护理，干预组在常规护理的基础上给予个性化的综合干预措施。具体内容：①为病人建立档案，定期随访；②鼓励和劝导病人戒烟；③对病人进行科学的饮食指导，建议体重超重的病人减重的速度通常以每周减重0.5kg～1.0kg为宜；④开展一对一的心理辅导；⑤运动方案以有氧运动为主，包括散步、慢跑、打太极拳等，要求病人自数心率来监测运动强度，不超过目标心率［（220－年龄－安静心率）×60＋安静心率］［2］为宜，运动时间和频率可以根据病人个人情况调节，呼吸训练包括缩唇呼吸、腹式呼吸及有效咳嗽3个项目［3］；⑥制作吸入技术操作手册，包括常见吸入器的使用技术，配合使用安慰剂的吸入装置，使病人掌握吸入技术；⑦鼓励病人每天坚持15h以上1L／min～2L／min的低流量吸氧。

1.2.2 研究工具及观察指标

1.2.2.1 病人一般资料量表 包括年龄、性别、病程、文化程度等。

1.2.2.2 英国医学研究委员会呼吸困难量表（MMRC）［4］用MMRC量表评价病人的呼吸困难情况。

1.2.2.3 生活质量问卷 采用圣·乔治医院呼吸问题调查问卷（SGRQ）［5］和简明健康状况量表 （SF－36）［6］。SGRQ能较敏感地反映COPD病人的生活质量变化，国内外已广泛应用于评估COPD病人的生活质量，SGRQ分别对症状、活动能力、疾病影响3个方面进行评价。分值范围为0分～100分，分值越低代表COPD病人的健康状况越好。SF－36作为简明健康调查问卷，全面概括了被调查者的生存质量，广泛应用于评估COPD病人的生活质量。包括生理机能（PF）、生理职能（RP）、躯体疼痛（BP）、一般健康状况（GH）、精力（VT）、社会功能（SF）、情感职能（RE）以及精神健康（MH）8个维度36个条目。得分越高说明病人的健康状况越好。

1.2.2.4 医院焦虑、抑郁量表（HAD）［7］0分～7分代表正常；8分～10分表示轻度抑郁／焦虑；11分～14分表示中度抑郁／焦虑；15分～21分表示严重抑郁／焦虑。

1.2.2.5 疲乏量表－14（FS－14）［8］疲乏量表 FS－14由14个条目组成，其中8项反映躯体疲乏（physical fatigue），6项反映脑力疲乏（mental fatigue）。根据其内容与受试者实际情况的符合与否，回答“是”或“否”，回答“是”为1分，“否”为0分。

观察病人肺功能：包括一秒用力呼气量（FEV1）、第一秒用力呼气容积占预计值百分比 （FEV1%）、第一秒用力呼气容积占用力肺活量百分比（FEV1／FVC）。

1.2.3 统计学处理 实验数据以 Windows Excel软件建立数据库，数据处理采用SPSS 13.0统计软件进行统计分析，两组间比较方差齐时采用两样本t检验，方差不齐时作t’检验。各组数据所得结果用均数±标准差±s）表示，以P＜0.0 5认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组病人一般资料 对照组男34例，女3例；年龄（66.41±9.95）岁；文化程度：初中及以下19例，高中或中专11例，专科及以上7例；病程（11.21±5.28）年。干预组男33例，女4例；年龄（68.24±10.37）岁；文化程度：初中及以下20例，高中或中专11例，专科及以上6例；病程（11.31±7.10）年。

2.2 两组各量表得分比较（见表1、表2）

表1 两组各量表得分比较?±s） 分

表2 两组生活质量得分比较?s） 分

2.3 两组肺功能比较（见表3）

表3 两组肺功能比较

2.4 两组吸烟、戒烟情况 干预前吸烟情况：对照组7例病人吸烟，干预组6例病人吸烟；干预后戒烟情况：对照组3例病人戒烟，干预组病人全部戒烟。

3 讨论

一项对COPD急性加重住院病人死亡的主要原因分析发现，39%的病人死于心力衰竭，仅14%的病人死于呼吸衰竭［9］。一项研究对接受长期氧疗的COPD病人随访中发现，其呼吸疾病的死亡风险降低，而心血管疾病的死亡风险却明显升高［10］。最近的一项研究进一步证实，患缺血性心脏病的COPD病人的健康状况和活动能力更差、呼吸困难更为严重，而且急性加重的恢复时间延长［11］。因此，对于合并心血管疾病的COPD病人的治疗和护理必须予以高度重视。在本研究中，通过综合干预后，干预组病人的生活质量明显提高。干预组病人的戒烟效果比对照组好，说明干预组通过综合干预措施后，病人的戒烟意愿加强，戒烟的主动性提高。戒烟是COPD病人重要的干预手段，COPD的治疗中戒烟是十分必要的［12］，吸烟是COPD和CVD共同的重要危险因素。COPD病人因为长期慢性缺氧会加重心脏负荷，尤其合并有CVD的COPD病人，心脏负荷更重。干预组能进行持续有效的家庭氧疗，氧疗的主要目的是纠正低氧血症和减缓肺功能的减退，同时改善血流动力学，提高病人的运动能力，减少住院次数和住院时间，降低医疗费用，提高病人的生活质量。干预组病人的焦虑、抑郁得分较常规组低，说明有效的放松疗法对病人的焦虑、抑郁情绪有影响。心理辅导是治疗焦虑抑郁的有效措施之一［13，14］，心理状况的好转会增加病人治疗疾病的信心，治疗依从性增加而形成良性循环。因此，在规范化治疗时应加强病人情绪的疏导与心理护理，以促进病人早日康复。

干预组病人的疲乏程度较对照组病人有所减轻，有氧运动、呼吸训练等可缓解COPD病人的疲劳。Lewko等［15］研究表明，COPD病人的疲劳由多种因素构成，包括主观性、多维性、波动性、非特异性等特征。疲劳不仅仅是身体的问题，还会产生明显的情绪、心理、社会性的后果［16］，严重影响病人的生活质量。运动训练可以改善病人的呼吸肌肌力及耐力，从而改善病人的呼吸困难和运动耐受性。疲劳虽然不可避免，但可以通过干预减轻病人的不适感，从而提高病人的生活质量。

综上所述，通过对合并CVD的COPD病人制定有针对性的综合干预措施，可以明显提高病人的生活质量，减轻病人的疲乏感及焦虑、抑郁情绪，提高病人的生活质量。

［1］中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2007年）修订版［J］.中华结核和呼吸杂志，2007，30（1）：8－17.

［2］谭思沽，刘洵.健康评价与运动处方［M］.天津：天津科学技术出版社，2006：76－77.

［3］Wongc J，Goodridge D，Mardniuk DD，et al.Fatigue in patients with COPD partjcipating in a pulmonary rehabilitation prpgram［J］.Int J Chron Obstruct Pulmon Dis，2010，5：319－326.

［4］Celli BR，MacNee W.AST／ERS task force.Standards for the diagnosis and treatment of patients with COPD：A summary of the ATS／ERS position paper［J］.Eur Respir J，2004，23（6）：932－946.

［5］Jones PW，Quirk FH，Baveystock CM，et al.The St George’s respiratory questionnaire［J］.Respir Med，1991，85（Suppl B）：25－31.

［6］Ware JEJ，Sherbourne CD.The MOS 36－item short－form health survey （SF－36）.Conceptual framework and item selection［J］.Med Care，1992，30：473－483.

［7］汪向东，王希林，马弘.心理卫生评定量表手册［J］.中国心理卫生杂志，1999，13（增订版）：223－226.

［8］Morfiss RK，Wearden AJ，Mullis R.Exploring the validity of the chalder fatigue scale in chronic fatigue syndrome［J］.JPsychosom Res，1998，45（5）：41l－417.

［9］Zvezdin B，Milutinov S，Kojicic M，et al.A postmortem ananlysis of major causes of early death in patients hospitalized with COPD exacerbation［J］.Chest，2009，136（2）：376－380.

［10］Ekstrrom MP，Wagner P，Strom KE.Trends in cause specific mortality in oxygen－dependent chronic obstructive pulmonary disease［J］.Am J Respir Crit Care Med，2011，183（8）：1032－1036.

［11］Patel AR，Donaldson GC，Mackay AJ，et al.The impact of ischemic heart disease on symptoms，health status，and exacerbations in patients with COPD［J］.Chest，2012，141（4）：851－857.

［12］陈菁，徐清，杨硕，等.吸烟对慢性阻塞性肺疾病病人支气管肺泡灌洗液中T细胞功能的影响［J］.实用医学杂志，2011，27（9）：1565－1566.

［13］Lamers F，Jonkers CC，Bosma H，et al.Improving quality of life in depressed COPD patients：Effectiveness of a minimal psychological intervention［J］.COPD，2010，7（5）：315－322.

［14］张康颖，孙慧君.个性心理辅导对缓解"90后"护生职业紧张的研究［J］.护理研究，2014，28（5B）：1768－1769.

［15］Lewko A，Bidgood PL，Garrod R.Evalution of psychological and physiological predictors of fatigue in patients with COPD［J］.BMC Pulmonary Medicine，2009，9：47.

［16］Scrutinio D，Temporelli PL，Paasantino A，et al.Long－term secondary revention programs after cardiac rehabilitation for the reduction of future cardiovascular events focus on regular physical activity［J］.Future Cardiol，2009，5（3）：297－314.