综合护理干预对功能性便秘病人的影响1）

刘梅娟，邹莹莹，程凤平，王莉慧，吴嘉煖

功能性便秘（functional constipation，FC）是指排除器质性疾病及药物因素导致的慢性便秘，主要表现为排便次数减少、粪便干硬和（或）排便困难。FC患病率高，主要影响病人生活质量，部分病人滥用泻药或反复就医，消耗大量卫生资源。肛管直肠测压将压力测定装置置入直肠内，可监测用力排便时盆底肌有无不协调性收缩、是否存在直肠压力上升不足、直肠感觉阈值有无变化，是一种广泛应用的检查不协调排便的手段。我科对100例行高分辨率肛管直肠测压的FC病人经综合护理干预后取得较好效果，现报告如下。

1 对象和方法

1.1 对象 2013年1月—2013年11月在我院消化内科就诊并行高分辨率肛肠测压的FC病人100例，其中男39例，女61例；年龄43.9岁±11.4岁。入组对象均符合FC RomeⅢ诊断标准［1］。根据模拟排便时异常的肛门直肠压力变化可分为5种类型［2］：N型（正常型），直肠推进力正常［直肠内压力增高≥45mmHg（1 mmHg＝0.133kPa）］，肛门括约肌松弛完全，其 N 型中病人在肛肠测压结果中发现多存在直肠感觉阈值的异常，具体可分为直肠敏感性降低（N1）和直肠敏感性增高（N2）；Ⅰ型（反常收缩型），有足够的直肠推进力，伴有肛门括约肌反常收缩；Ⅱ型（直肠无力型＋反常收缩型），推进力不足（直肠内压力≤45mmHg），伴有肛门括约肌反常收缩；Ⅲ型（松弛不充分型），能够产生适当的直肠推进力，但是肛门括约肌松弛不充分型（松弛率≤20%）；Ⅳ型，直肠推进力不足，伴有肛门括约肌松弛不充分型。100例病人，每种类型20例，其N型中N1、N2各10例。

1.2 方法 采用美国SSI公司的高分辨率肛管直肠测压系统，固态测压电极直径4.2mm，由12个固态环绕压力感应器组成，肛管内10个，直肠内2个，感应器间隔6mm，每个感应器环形圆周平均分布12个感应元件，共计144个测压点，能采集从直肠中下段至肛管的连续高分辨率高保真压力数据，主要检测指标为：肛管静息压（受试者安静状态下测得的肛管内压力），肛管最大收缩压（受试者尽力收缩肛门测得的压力，主要代表肛门外括约肌的收缩力量），模拟排便压（嘱病人行腹式深呼吸，深吸气后屏气进行模拟排便以测量肛管残余压、松弛率和用力排便时的直肠压力），直肠感觉功能（以每次10mL的气量递增向直肠气囊内注气，分别检测直肠初始感觉阈值、排便感觉阈值和最大耐受量）以及直肠肛门抑制反射。对5种类型病人采取针对性护理干预和生物反馈治疗，2个月后采用症状积分法和再次行肛管直肠测压，比较综合护理干预前后症状差异和干预前异常的肛管直肠测压参数的改善程度。

1.2.1 护理干预 成立FC综合护理干预组，由副主任护师（护士长）1名、护师1名、护士1名组成。护士长拟定护理干预措施，护师及护士执行，每周电话随访病人情况，并取得家属的信任，请家属帮助监督，护士长每月进行效果检查。

1.2.1.1 一般护理 ①适当增加进食量，多吃富含纤维的食物，如香蕉、芹菜、红薯等。②多饮水，每日2 500mL～3 000mL，晨起空腹饮水800mL，可适量饮用蜂蜜水，蜂蜜中含40%乳果糖，乳果糖是不被人体吸收的糖类，在结肠降解为低分子酸类，增加了粪便的渗透性和酸度，使液体摄取增加［3］。③建议病人戒烟戒酒，避免辛辣刺激性食物对消化道的刺激。④建议病人晨起餐后摄入一杯酸奶，酸奶中所含的活性乳酸杆菌以及双歧杆菌等益生菌会调整肠道菌群。⑤指导病人保持身心愉快，取得病人信任，向病人讲解便秘的发病机制及治疗方法，让病人充分认识情绪对胃肠道的影响。⑥适量补充一些含不饱和脂肪酸的坚果类食品，或者使用茶油、橄榄油炒菜，帮助润滑肠道。

1.2.1.2 直肠敏感性降低病人的护理干预 直肠敏感性降低表现为直肠初始感觉阈值、排便感觉阈值及最大耐受容量增加，病人多主诉无便意感。嘱病人在早餐后养成定时排便的习惯。每日早、晚睡前按摩腹部10min，每天饭后散步30min～60min。指导病人适当吃粗粮，粗粮内含丰富的膳食纤维，可以在肠道中保持水分，软化大便；与此同时，按医嘱适当服用容积型泻药，增加粪便量促进肠蠕动。

1.2.1.3 直肠敏感性增高病人的护理干预 直肠敏感性增加表现为直肠初始感觉阈值、排便感觉阈值及最大耐受容量降低，病人多主诉排便不尽感等。指导病人按时排便，评估病人情绪状态，必要时进行心理疏导。

1.2.1.4 反常收缩型病人的护理干预 Ⅰ型和Ⅱ型病人存在反常收缩，表现为排便时肛门外括约肌矛盾运动，告知病人正确的排便方法，给病人讲解正常的排便动力学机制和特点，结合模拟排便生物反馈训练和放松训练，在用力收缩腹肌、增加腹压的同时放松肛门外括约肌，纠正外括约肌的矛盾收缩，训练过程中关注病人的主观感受，及时指导纠正外括约肌错误的收缩。

1.2.1.5 直肠无力型病人的护理干预 Ⅱ型和Ⅳ型病人存在排便时直肠推动力不足，指导这部分病人加强腹肌锻炼，如仰卧起坐、深呼吸等，配合生物反馈训练的Kegel模板。

1.2.1.6 肛门松弛不充分型病人的护理干预 Ⅲ型和Ⅳ型存在排便时肛门松弛不完全，采用生物反馈模拟排便训练，向病人讲清模拟排便过程中应如何正确识别动画的意义以及如何与排便动作相协调，训练过程中监测病人的训练细节，每次训练结束后指出其存在的问题并给出修正意见。

1.2.2 生物反馈治疗 我科引进了加拿大生产的Myotrac Pro生物反馈治疗仪，生物反馈治疗是一种新兴的行为疗法，借助于电子仪器的感受并放大，把一些不易被人体感知的生理和病理性活动信息转化为图像等易于感知的形式反馈给病人，使其能随时看到自己体内活动的变化情况，并据此有意识地控制自己的活动，增强主观意愿对生理尤其是病理性活动的逐步调控，最终达到调整机体功能、防治疾病的目的［4］。生物反馈训练过程要求调动人体一切积极因素促进排便反射机制的康复，训练的同时以声音和视觉的双重信号刺激辅助回家后的自我训练，帮助病人改善排便不协调，每次训练后均布置家庭作业（包括运动的种类和时间）和排便日记（包括排便时间、大便的量和性状、排便费力情况和排便不尽感的程度），督促病人加强锻炼。病人每周训练5次，每次30min～45min，1个疗程10次，连做3个疗程。

1.2.3 症状评价方法 症状积分法［5］：①排便费力，排便不费力计0分，排便稍费力计1分，较费力计2分，排便费力且需手法帮助计3分；②粪便性状，柔软的条状或团块状计0分，干裂的条状计1分，团块状计2分，分离的硬团状计3分；③排便不尽感，无该项症状计0分，轻度计1分，较明显但不影响工作和生活计2分，明显并影响工作和生活计3分；④肛门直肠梗阻（堵塞）感，无该项症状计0分，轻度计1分，较明显但不影响工作和生活计2分，明显并影响工作和生活计3分；⑤排便次数（自发性排便次数）：排便次数正常计0分，2d～3d排便1次计1分，3d～5d排便1次计2分，1周以上排便1次计3分。上述症状完全消失为治愈；症状改善2个或3个方面为显效；症状改善1个方面为有效；症状无改善或加重为无效。总有效＝治愈＋显效＋有效。

1.2.4 统计学方法 运用SPSS18.0软件进行统计分析，行配对t检验，参数用均数±标准差±s）表示，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 干预后症状积分结果 5种类型合计总有效69例，详见表1。

表1 功能性便秘病人综合护理干预后症状积分 例（%）

2.2 综合护理干预前后肛管测压数据比较（见表2）

表2 Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型及Ⅳ型病人综合护理干预前后肛肠测压数据比较

3 讨论

功能性便秘患病率高，常伴随肛肠动力异常，肛管直肠测压有助于临床医生了解病人排粪功能障碍的病理生理机制，近几年高分辨率肛肠测压设备进入我国，在个别中心开展的肛肠动力研究有重要临床价值。本研究通过对不同分型的FC病人采取不同护理干预，总有效率69%，异常的测压参数得到改善，具体分析原因如下。

3.1 护理干预措施的制定 通过肛门测压结果对FC病人分型，采取不同的护理干预措施，针对病人身心总体情况采取完整的护理干预，保证了护理措施的有效性。护士长制定总护理方案，护师和护士执行护理措施，护士长进行效果检查，保证了护理措施的执行性。护士每周电话随访并请家属帮助监督，保证了护理措施的连续性。对病人布置家庭作业和排便日记，让其回家后继续巩固训练内容，帮助其养成正确排便动作，让病人清楚地看到自己每天的变化，增强病人的信心，另外记录排便日记可以帮助医生清楚了解病人的饮食习惯和客观指标的改善情况，为综合护理干预的评价提供事实依据。

3.2 加强心理护理 心理护理贯穿总过程，心理社会因素可通过中枢自主神经通路影响胃肠动力，调查发现FC病人在情感职能和精神健康领域得分明显高于正常人群［6］。FC病人由于病程较长，经历较多的负性心理刺激，对社会环境中的支持因素利用度不高。护士应和病人建立良好的护患关系，取得病人及家属的信任，帮助病人了解疾病的发病原因、治疗方法及预后，随访病人症状改善情况，减轻病人的心理压力。有研究认为有效的心理干预可以帮助病人学会控制情绪反应的模式，从而减轻焦虑、抑郁等情绪［7，8］。

3.3 帮助病人建立良好的生活方式 改善病人的生活方式，增加膳食纤维以及多饮水［9，10］，提高病人自我护理能力，缓解便秘的症状。

3.4 生物反馈治疗 生物反馈以操作条件反射为理论基础，是纠正不协调排便行为的训练法，有研究证明有选择性地应用生物反馈治疗盆底功能紊乱有效［11］，另有研究发现生物反馈的疗效与便秘病人症状的改善和精神健康、生活质量的改善有关［12］，病人的情绪、配合程度等会影响治疗效果，本研究综合采用心理护理、改善生活方式以及加强运动等干预措施取得了良好的效果。

［1］Drossman DA.The functional gastrointestinal disorder and RomeⅢ process［J］.Gastroenterology，2006，130（5）：1377－1390.

［2］bbSatish SC.What is necessary to diagnose constipation？［J］.Best Practice ＆ Research Clinical Gastroenterology，2011，25（1）：127－140.

［3］许国铭，李石.现代消化病学［M］.北京：人民军医出版社，1994：54.

［4］林琳，姜柳琴.老年人慢性便秘的非药物治疗［J］.实用老年医学，2010，24（2）：104－106.

［5］朱芬芬，林征，林琳，等.护理干预对功能性便秘患者临床症状及生活质量的影响［J］.中华护理杂志，2008，43（5）：424－426.

［6］Longstreth GF，Thompson WG，Chen WD，et al.Functional bowel disorders［J］.Gastroenterology，2006，130（5）：1480－1491.

［7］陈秀梅，张惠阳.抑郁症患者的心理干预［J］.中国健康心理学杂志，2005，13（1）：77－78.

［8］孙启春.慢性盆腔痛患者的心理特征及心理护理［J］.中国临床实用医学，2010，12（2）：230.

［9］Vera LB，Erasmo M，Annamria S.Fiber（Glucomannan）is benefical in the treatment of childhood constipation［J］.Pediatrics，2004，113（3）：259.

［10］Jones J，Boorman J，Cann P，et al.British society of gastroenterology guideline for the management if the irritable bowel syndrome［J］.Gut，2000，47（suppl 2）：1.

［11］Stessman M.Biofeedback：Its role in the treatment of chronic constipation［J］.Gastroenterol Nurs，2003，26（6）：251－260.

［12］Mason HJ，Serrano－IKKOSE，Kamm MA.Psychological state and quality of life in patients having behavioral treatment（biofeedback）for intractable constipation［J］.Am J Gastroenterol，2002，97（12）：3154－3159.