低频与高频超声联合应用对小儿肠套叠的诊断价值

刘瑛

肠套叠是导致小儿肠梗阻的常见原因，也是儿科常见的急腹症之一[1]。95%的小儿肠套叠为原发性，2 岁以下婴幼儿好发，尤以4～10 个月婴幼儿最为多见[2]。以往诊断小儿肠套叠多采用X线透视下空气灌肠检查，近年随着超声仪器分辨率的不断提高及高频超声的广泛应用，超声在小儿肠套叠的诊断中应用越来越多。笔者将低频与高频超声联合应用，探讨其对小儿肠套叠的诊断价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2008 年6 月-2012 年6 月南华大学附属南华医院收治的经手术病理证实或空气灌肠复位的肠套叠患儿73 例（男46 例，女27 例），年龄2 个月～6 岁，所有患儿均行超声检查。临床表现：阵发性哭闹或腹痛69 例（94.5%），呕吐症状42 例（57.5%），大便异常4 例（5.5%），腹部包块9 例（12.3%），少数病例表现有上呼吸道感染、发热等。

1.2 仪器与方法 常规采取仰卧位，应用GE LOGIQ 400 Pro Series及迈瑞公司DC-6 Expert超声诊断仪，低频探头频率选择5.0 MHz，高频探头频率选择7～10 MHz。首先用低频探头对全腹脏器进行仔细检查，同时观察盆腹腔有无异常回声包块、扩张的肠管、积液或积气，发现可疑肠套叠声像图后记录其所在部位、大小、形态、内部回声，之后常规改用高频探头再次扫查盆腹腔，对低频探头发现的肠套叠包块做纵横斜等多切面实时扫查，并将两种超声探头获得的图像进行对比分析。

2 结果

本组73 例肠套叠包块中位于右侧腹60 例，左上腹9 例，左下腹2 例，其中经低频超声明确诊断62 例（84.9%），5 例（6.8%）低频探头扫查提示肠套叠可能，漏诊6 例（8.2%），高频探头明确诊断肠套叠71 例（97.3%），其中14 例可见肠套叠包块内外大小不等的淋巴结回声，2 例漏诊。

肠套叠低频超声声像图表现为：包块短轴切面似“同心圆征”或“靶环征”（如图1），边界尚清晰，内部结构显示较模糊，长轴切面似“套筒样”，呈现多层高低相间的回声带，部分患儿见梗阻以上部位肠管扩张、腹腔积液。

肠套叠高频超声声像图表现为：长轴与短轴切面均可清晰显示被套肠管呈强弱相间的回声，黏膜、浆膜为强回声，肌层为弱回声，短轴切面见包块边界清楚，内部呈现清晰的“同心圆征”或“靶环征”（如图2），部分患儿还可显示包块内外肠系膜淋巴结的大小形态（如图3），沿肠管长轴切面上“套筒征”清晰可见，并可显示套叠肠管的鞘部及套入部。当肠套叠引起小肠梗阻时，在液体衬托下，病变部位以上肠管呈现“琴键征”。

图1 低频超声短轴切面的“同心圆”征

图2 高频超声短轴切面的“同心圆”征

图3 高频超声显示套叠包块内部的淋巴结

3 讨论

肠套叠是指部分肠管及其肠系膜套入邻近肠管的一种疾病，多为近端肠管套入远端肠腔内。肠套叠可以发生在小肠或结肠任何部位，其中以小肠末端套入结肠最为多见[3]。

目前肠套叠病因尚不明确，可能与以下因素有关：(1)病毒性肠炎引起高胃泌素血症从而导致小儿急性肠套叠[4]；(2)婴幼儿回盲部肠系膜活动度较大；(3)饮食改变、腹泻、高热等引起肠蠕动节律紊乱，诱发肠套叠；(4)继发性肠套叠多因肠壁或肠腔内器质性病变诱发，如肠息肉、美克尔憩室、肠肿瘤、肠壁血肿等[3]。

肠套叠的主要临床症状为阵发性哭闹、呕吐、血便及腹部包块[5]，但由于此病好发于婴幼儿，采集病史较困难，临床诊断多依赖于辅助检查，而X线造影具有一定放射损伤，患者家属更愿意接受无痛无创的超声检查。“套筒征”与“同心圆征”是肠套叠超声诊断中极为典型的二维超声表现，对患儿的确诊非常有利。本组62 例（84.9%）经5.0 MHz低频探头扫查有较典型的肠套叠征象，5 例（6.8%）低频探头扫查提示肠套叠征象，但仍有6 例（8.2%）低频超声无肠套叠征象，且低频超声图像不够清晰，不能显示肠管的管腔情况及套入肠管的影像。高频超声利用其高分辨率的优势，应用于腹壁较薄的肠套叠患儿可获得清晰的图像，并可测量肠壁厚度，对肠梗阻的严重程度进行分期[7]。对于直径较小、套管征长度较短的小肠型肠套叠[6]高频超声更能显示其高分辨率的优势，弥补了低频超声的不足。本组低频超声漏诊的6 例肠套叠中经高频探头扫查诊断4 例，套叠直径为2.1～2.3 cm。有文献报道[7]，运用彩色多普勒超声观察肠壁的血运可以判断肠管是否坏死，但因大多数肠套叠患儿哭闹不合作，且频繁呕吐的患儿不宜使用镇静剂，此时行血流检测误差较大，因此实际工作中二维超声更实用。

临床疑似肠套叠患儿行超声检查时应与以下疾病相鉴别：(1)正常胃肠道：正常胃肠道有时也可呈现“同心圆”征，但该征象多为暂时性，对其进行动态观察，可见其伴随肠蠕动出现而消失；(2)闭孔疝：闭孔疝包块距腹壁较远，且在腹部的位置较低；(3)阑尾炎包块多位于右下腹，管腔较细，有一端为盲端[8-9]。

本组低频与高频超声联合应用尚漏诊2 例，均为小肠套叠，分析其漏诊原因可能为：(1)操作者扫查不够仔细或经验不足，对小肠套叠形成的小肿块没有充分认识；(2)患儿哭闹且检查时间短，肠气遮挡了肿块的显示。

综上所述，对临床疑似肠套叠的患儿，用低频探头显示不清时，可改用高频探头再检查一遍，以提高诊断准确率。超声检查无禁忌证，可动态观察病情变化，为临床及时调整治疗方案提供可靠依据，是首选的辅助检查。

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