机器人辅助腹腔镜前列腺癌根治术与腹腔镜术式的Meta分析

付永强 武进峰 张瑞珺

前列腺癌是老年男性最常见的恶性肿瘤之一，目前主要的手术治疗方法包括开放手术、耻骨后腹腔镜前列腺癌（LRP）根治术以及近几年兴起的机器人辅助腹腔镜前列腺癌根治术(RALP)。随着微创技术的迅猛发展，腹腔镜技术已越来越多的应用到泌尿外科手术当中，而最主要的微创手术包括耻骨后腹腔镜前列腺癌根治术（LRP）和机器人辅助腹腔镜前列腺癌根治术(RALP)，二者都具有手术切口小、创伤小、出血少、术后并发症少、恢复快、住院时间短等优点,但这两种术式相比哪种更好，目前也仍有争议。当前国内外有较多文献资料回顾性研究了二者之间的疗效及安全性，但尚没有二者的Meta分析。为此，本研究采用Meta分析方法对二者进行评价，以期为临床前列腺癌的治疗决策提供循证医学依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源与文献检索 按照Cochrane协作网工作手册的要求制定检索策略。（1)计算机检索:包括2000-2013 的PubMed、Ovid、ScineceD-irect、EMBASE、CBM、中国知网文献数据库、维普及万方数据库。（2)手工检索国内相关杂志。（3)检索词:中文检索词，前列腺肿瘤、根治性前列腺切除术、腹腔镜、机器人辅助腹腔镜、Meta分析；英文检索词，prostate cancer prostatectomy，radical prostatectomy laparoscopy，assisted-laparoscopic、Meta-analysis。同时对入选文献的参考文献进行二次检索。

1.2 文献的筛选及资料的提取 （1）根据纳入/排除标准筛选文献，采用双人平行摘录方法，由两个研究人员分别完成，并交叉审核，意见不一致时通过讨论解决或者由第三者来裁决。对于缺乏的资料通过与作者联系来补充，数据提取包括文献基本信息、包括患者数量、特征、干预措施和结局指标等。（2）文献质量评价：纳入研究的随机对照试验文献方法学质量评价采用Jadad质量计分法，内容包括是否随机分组，是否采用盲法，两组基线是否一致等。

1.3 文献纳入与排除标准 （1）患者均为首次治疗的局限性前列腺癌患者，且都有前列腺癌根治术的治疗指征。（2)文献均对比RALP与LRP两者之间疗效的差异。（3)研究设计为前瞻性对照研究和回顾性病例对照研究。（4)文献中至少涉及了手术时间、术中出血量、输血率、手术切缘阳性率和住院时间、术后控尿功能及术后并发症这7 个指标中的1 个，并且随访时间＞1 年。

1.4 统计学方法 采用Cochrane协作网推荐的Rev-Man 5.0 软件进行Meta分析，若是二分类变量，则采用优势比(OR)及它们的95%置信区间(CI)对结果进行描述，P＜0.05 为差异有统计学意义。若是连续性变量则加权均数差值(MMD)。对纳入的研究同时进行同质性检验，若研究数据无异质性采用固定效应模型；若存在异质性，则应用敏感性分析产生异质性的原因，如果具有临床一致性，采用随机效应模型，反之，则采用描述性分析。

2 结果

2.1 纳入文献的特征 纳入2000-2013 年发表的符合纳入标准的12 篇文献，其中国内研究文献1 篇，国外研究文献11篇（英文），共有6323 例患者纳入研究分析，同时对纳入文献的参考文献进行二次扩大检索，未检索到符合标准的新文献（表1）。纳入的随机对照研究文献均未描述随机分组方法和是否采用盲法。对纳入的非随机对照试验和回顾性研究的文献采用刘建平报道的评价方法［1］，其诊断标准一致，研究基线一致（包括年龄、肿瘤大小、分期等），对于混杂因素有所控制。

表1 纳入研究的文献特征

2.2 Meta分析结果

2.2.1 手术时间 其中9 篇文献[1、2、3、4、5、7、8、9、12]分别用均数和标准差描述了两种术式所需手术时间。通过对纳入的文献进行分析，结果显示两者存在统计学异质性(P＜0.00001，I2=100%)，经分析为临床一致性，适用于随机效应模型。RALP与LRP的手术时间差异有统计学意义(WMD-13.37 min，95% CI -14.34～-12.40 min，P＜0.00001)。统计结果表明，RALP术式比LRP的手术时间短，差异有统计学意义。见图1。

图1 RALP与LRP手术时间比较的Meta分析结果

2.2.2 术中出血量 7 篇文献［2、3、4、7、8、9、12］分别用均数和标准差的方式统计了术中出血量，通过对纳入的文献分析显示两者之间存在统计学异质性(P＜0.00001，I2=96%)，经分析为临床一致性，适用于随机效应模型。RALP组的术中出血量略多于LRP组，差异有统计学意义(WMD 12.31 ml，95% CI 2.92～21.71 ml，P=0.01)。见图2。

2.2.3 术后并发症 5 篇文献［3、5、7、8、10］统计了术后并发症，RALP组患者术后并发症发生率小于LRP组，差异具有统计学意义(OR=0.60，95% CI 0.47～0.75，P＜0.00001)。见图3。

图2 RALP与LRP出血量比较的Meta分析结果

图3 RALP与LRP术后并发症比较的Meta分析结果

2.2.4 术后控尿功能 在纳入的12 篇文献中，有5 篇文献[4、5、8、9、11]统计了患者术后1 年的控尿功能，经分析显示，RALP组的控尿率优于LRP组，差异有统计学意义(OR=1.95，95% CI 1.41～2.71，P＜0.0001)。见图4。

图4 RALP与LRP术后控尿率比较Meta分析结果

2.2.5 输血率 有5 篇文献[2、3、5、7、12]统计了两组患者的输血率，Meta分析结果显示，两组的输血率差异无统计学意义(OR=0.99，95% CI 0.55～1.76，P=0.96)。见图5。

图5 RALP与LRP输血率比较Meta分析结果

2.2.6 手术切缘阳性率 有8 篇文献[4、5、6、7、8、9、11、12]统计了两组患者的手术切缘阳性率，经过分析显示，两组的手术切缘阳性率差异无统计学意义(OR=1.15，95% CI 0.94～1.42，P=0.18)。见图6。

2.2.7 住院时间 有6 篇文献[1、2、5、7、8、9]统计了两组患者的住院天数，经过Meta分析显示：RALP组与LRP组的住院时间相似，差异无统计学意义(WMD-0.46，95% CI -1.08～0.16，P=0.15)。见图7。

图6 RALP与LRP切缘阳性率比较的Meta分析结果

图7 RALP与LRP住院时间比较的Meta分析结果

2.3 发表偏倚 对纳入研究的12 篇文献经过分析显示，漏斗图是基本对称的，可以认为无明显的发表性偏倚存在。见图8。

图8 纳入文献发表偏倚的漏斗图

3 讨论

由于患者及其家属本身有自我选择术式（考虑到经济及当地的医疗条件等）的权利，寻找完全随机对照研究是不现实的，因此，我们所纳入的文献大部分都是前瞻性非随机对照试验或者是回顾性对照研究。本篇Meta分析通过对多个国家及地区的研究结果分析显示:RALP组较LRP组的手术时间更短。这种差异可能主要由于机器人腹腔镜有2～3 个可以深入到狭小视野内部的机械手，其有7 个自由活动度，每个活动范围达90°，一定程度上可以进行深部的灵活操作，减少手术时间；另一方面在于手术者可以坐于操纵台前操作，手臂置于托架上，使得操作更省力且不易疲劳，从而减少手术时间［14］。对于术中出血量及输血率的结果分析，RALP组出血量略多，这与Coelho等［15］报道不符，我们考虑到一方面可能由于机器人辅助腹腔镜技术的初始发展，医师对于操作的不成熟；另一方面由于文献研究的纳入质量等限制性，尚不能完全得出结论，有待进一步深入研究。而两种术式均为微创腔镜手术，出血量相对较少，以至于输血率差异无统计学意义。

住院时间也是反映该疾病治疗的疗效性指标，本篇Meta分析结果显示两种术式的比较相似，这提示了二者同为微创手术，具有创伤小、术后恢复快等优点。对于手术阳性切缘率，数据提示二者差异无统计学意义，提示两种术式的肿瘤特异性的生存率相似。同样，美国加州大学医学中心的一项研究报告称，对比60 例这两种术式的手术切缘恶性率为16.7%和20%，统计学差异无统计学意义[14]，提示两种术式对阳性切缘率的影响无明显差异。

前列腺癌根治术后有多种并发症，包括吻合口漏、吻合口狭窄、直肠损伤、尿失禁、勃起功能障碍等。由于纳入各文献数量及数据值的限制性，本研究从总体上分析了术后并发症的发生率，结果显示机器人辅助腹腔镜更低，这也与Chauhan等[16]报道相符。

机器人辅助腹腔镜手术的主要优势是从原理上模拟了传统腹腔镜手术的标准步骤，在狭小骨盆空间中，灵活的机器臂使得解剖操作比人手更精细，更易于保留神经的完整性，保护控尿结构，同时达到肿瘤切除、性功能保留和完全控尿的完美结果[17]。但其主要缺点是费用高昂（包括成本、维护及耗材）[18]，费用的问题在一定程度上限制了机器人辅助腹腔镜在临床的广泛推广，但我们认为在将来通过改进可能会有所降低。

本文局限性和未来的研究方向:本文由于纳入的文献数量及质量的限制，且未取得灰色文献，这些因素均可能造成分析结果的偏移；因此有待于进一步研究两种术式长期随访效果，为临床实践和科研工作提供更多的有力证据。

综上所述，机器人辅助腹腔镜手术与腹腔镜前列腺癌根治术相比更加安全有效，但仍需纳入更多前瞻性随机对照研究以取得进一步验证。展望未来，机器人辅助技术将在泌尿外科临床治疗中获得更广泛的应用。

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