高血压脑出血患者术后死亡相关因素分析

宋朝彦，谢东，董晓辉，王春生

（保定市第一医院神经外科，河北 保定 071000）

高血压脑出血发病急，病情重，具有很高的死亡率和致残率[1]，亚洲等发展中国家比西方发达国家发病率更高[2]。目前，脑出血手术治疗是否优于保守治疗尚有争论[3]，但笔者认为手术能及时清除脑内血肿，减少或解除血肿对周围脑组织的压迫及继发性损害。就2004年1月至2012年12月在保定市第一医院神经外科行高血压脑出血手术治疗的病例资料基础上，探讨分析影响住院期间患者手术后死亡的因素，以期提高手术后治疗成功率。

1 临床资料

1.1 一般资料

自2004年1月至2012年12月行高血压脑出血手术324例，手术后住院期间死亡58例，手术后死亡率为17.9%。男193例，女131例。年龄36～85岁，平均年龄53.7岁，年龄小于50岁72例，51～69岁208例，70岁及以上44例。全部病例均为高血压脑出血术后患者，各项指标观察、记录完整，出血均经头颅C T证实。依病人情况个性化设计手术方案，选用开颅血肿清除去骨瓣减压术、小骨窗开颅血肿清除、血肿腔穿刺碎吸术、脑室穿刺引流术等。

1.2 分组资料

1.2.1 按术前意识状态分级[4]

Ⅰ级（清醒或嗜睡伴不同程度偏瘫或失语）13例，死亡1例；II级（从嗜睡到朦胧伴不同程度偏瘫或失语）59例，死亡7例；III级（浅昏迷状态，出现偏瘫，瞳孔尚等大，光反应减弱或消失）171例，死亡25例；IV级（昏迷状态，肢体活动偏瘫，瞳孔等大或不等大）67例，死亡17例；V级（深昏迷状态，出现去脑强直或四肢软瘫，单侧或双侧瞳孔散大）14例，死亡8例。

1.2.2 术前血肿量

根据CT以多田公式（1／6π长×宽×层厚）计算＜50 mL 163例，死亡17例；50～80 mL 107例，死亡22例；＞80 mL 54例，死亡19例。

1.2.3 术前出血部位

皮层下出血32例，死亡2例；基底节区出血186例（其中有52例出血破入脑室），死亡29例；丘脑出血44例（其中有31例出血破入脑室），死亡13例；小脑出血20例（其中有3例出血破入脑室），死亡3例；原发性脑室出血42例，死亡11例。

1.2.4 术后主要并发症

恶性颅高压（再出血、脑水肿、继发性脑梗塞及脑脊液循环不畅等原因导致）63例，因恶性颅高压导致死亡39例；不同程度肺部感染107例，因肺部感染导致呼吸循环功能衰竭死亡10例；心力衰竭发生13例，死亡4例；颅内感染11例，死亡2例；肺栓塞5例，死亡2例；中枢性高热42例，死亡1例；泌尿系感染33例，无因此死亡患者；应激性溃疡61例，无因此死亡患者。其中同一患者合并2种及以上并发症173例。

1.3 统计学方法

应用SPSS13.0 for windows统计软件采用χ2检验及Fisher精确概率法进行统计分析。以单侧P≤0.05为差异有统计学意义。

2 临床结果

2.1 术前意识状态与病死率的关系

入院后术前意识障碍越深，术后病死率越高，IV级和V级病死率明显增高（表1）。

表1 不同术前意识状态与术后死亡统计结果

2.2 术前出血量与病死率的关系

术前CT显示出血量越多，术后病死率越高，当出血量＞80 mL最为明显（表2）。

表2 不同术前出血量与术后病死统计结果

2.3 不同出血部位的病死率

术前CT出血部位越深，术后病死率越高，丘脑及脑室出血病死率明显增加（表3）。

表3 不同出血部位与术后死亡统计结果

2.4 各种并发症的病死率

有代表意义的并发症中恶性颅内压增高最为严重，而肺部感染出现概率最高。恶性颅内压增高与肺部感染是术后死亡主要的直接原因（表4）。

表4 不同术后各种并发症与术后死亡统计结果

3 讨论

高血压脑出血外科手术可以通过清除血肿来解除颅内血肿的占位效应，以避免和减轻血肿对脑组织的压迫，降低颅内压，减轻局部缺血，促进神经功能恢复。外科手术治疗选择何种手术方式，应根据病人的具体病情、血肿位置和大小等综合因素而决定[5]。目前还没有哪种手术方法一定优于另一种手术方法的明确结论，大多根据临床经验和手术习惯选择手术方法[6-9]，对于此应进行前瞻性研究，本文未比较手术方法对病死率的影响。高血压脑出血外科手术治疗效果受到许多因素的制约和影响，通过对统计结果的分析得出以下几点结论。

3.1 意识状况

术后情况说明，发病后意识障碍的程度，不但与手术时机有直接关系，而且严重影响预后。脑出血后昏迷程度越深，病死率越高。如同时伴有生命体征显著紊乱，瞳孔散大，去大脑强直或脑干反射消失，则病死率更高。因此，昏迷分级是临床上手术指征、估计病情及预后的重要指标。对于发病后即出现意识障碍或进行性加重者尽快手术治疗，方可降低病死率，提高生存质量。II级和III级病人的术后死亡相关因素比较有统计学意义（P＜0.01），说明意识状况愈差，恶化速度愈快，病死率愈高。脑出血V级病人手术治疗疗效不佳，预后多不良。

3.2 血肿量

血肿量越大，颅内占位效应越明显，脑组织移位损伤越严重，预后越差，病死率越高。若在此基础上再破入脑室系统，影响脑脊液循环，使脑压再增高，预后更差。巨大血肿引起中线结构明显移位，压迫脑干，在不可逆性损害之前及时进行清除，效果较好。一般而言，出血量与意识状态紧密相连，出血量越大昏迷程度越深，术后越不容易清醒，术后的并发症也就越多且严重[10]。

3.3 血肿部位

按血肿部位由浅入深分为：皮层下出血及小脑出血，基底节区出血，丘脑出血，脑室出血。结果表明，血肿部位愈深，预后愈差。在丘脑出血时，由于本身及丘脑下部的损害严重，施行超早期手术时应慎重。而出血部位浅在对脑深部结构损害相对轻，手术操作损伤小，病死率明显低，故对于脑叶、基底节区出血的病人应争取积极手术。结果表明，血肿位置越浅，手术病死率越低，丘脑和脑室出血病死率最高（P＜0.05）。

3.4 术后并发症

影响高血压脑出血病死率的另一重要因素为术后并发症。随着临床诊断技术及手术手段的提高，手术本身病死率在明显下降，而术后并发症是高血压脑出血术后死亡的主要原因。在临床中观察到有很多脑出血病人的手术很成功，神经体征有很大改善，但最终死于并发症。在并发症中常见的有：（1）恶性颅内压增高，常发生在手术后早期，不易控制，是造成患者死亡的主要原因。术后再出血、脑水肿、继发脑梗死及脑脊液循环受阻等是造成恶性颅内压增高的主要原因。除了患者本身病情重外，手术本身的操作及术后管理也是原因之一。统计患者的直接死亡原因中61.9%（39/63）是恶性颅内压增高所致。其中术后再出血危害最大，再出血后患者预后差。（2）术后感染，主要是肺部感染。意识障碍较深的高血压脑出血病人术后短时间内不会清醒，呼吸道分泌物不能自行排出，加之病后多有呕吐误吸，出现吸入性肺炎、坠积性肺炎机会明显升高，所以高血压脑出血病人术后最常见的并发症是肺部感染，能有效地控制和预防肺部感染是治疗成功的关键。早期行气管切开以及合理应用抗生素，加强护理及雾化吸入促进排痰是降低肺部感染的主要措施，能明显降低病死率。在本组中肺部感染的有10例死亡。（3）心力衰竭。心衰多发生在年龄大的患者，出血及手术双重打击，术后补液过快、过多均是诱因，本组病例统计发生13例，死亡4例。（4）应激性溃疡也是脑出血病人的常见并发症，主要发生在以前，近几年随着奥美拉唑及泮托拉唑的预防性应用，应激性溃疡发生大为减少。在本组中没有因应激性溃疡死亡的患者。这与应用抑酸药及早期鼻饲等有关。在研究中发现，早期死亡主要为恶性颅内压增高，后期通常是肺部感染等并发症[11]。需要指出的是各种并发症可互为条件，形成恶性循环，同一患者可出现2种以上并发症，造成多器官功能衰竭，增加了救治的难度。

在对高血压脑出血的治疗中应对术前患者各种因素综合考虑[12]，手术适应证的掌握更全面些，对患者预后进行尽可能准确的评估，术后预见性的处理及护理，针对性地调整治疗力度和方向，均有利于降低术后死亡率。

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