患者点题

患者病况介绍：

患者李先生，64岁，有多年的高血压，2010年开始出现高血糖，2012年体检又发现高血脂，具体指标：低密度脂蛋白4.4mmol/L，胆固醇7.6mmol/L，甘油三酯1.91mmol/L。吃了一段时间的辛伐他汀，就自行停药了，主要是怕有副作用。

患者需要解决的问题：

1.我的血脂是不是很高？是否需要吃药？

高血脂是指血液当中胆固醇和/或甘油三酯水平升高，主要包括高胆固醇血症、混合型高脂血症（高胆固醇高甘油三酯）和高甘油三酯血症三种类型。李先生属于混合型高脂血症。

血脂的来源主要有以下两种途径，外源性：食物中脂肪类物质，经消化吸收后进入血液而成。内源性：人体正常代谢过程中，由肝脏、小肠、脂肪细胞等合成释放入血液而成。

得了高脂血症千万不要忽视，要积极与医生沟通，首先要了解自己的目标胆固醇水平是多少，按照医生的指导进行降胆固醇治疗。

什么时候需要开始治疗？国际上相关组织和国内心血管病学会对治疗起点都有规定。这个起点是很科学的，必须根据每个人不同的状况来决定，比如血脂水平、并发症等。因此经常把高脂血症的人分成几类，一类是低危的，一类是中危的，还有高危的，这三类人都有自己的目标胆固醇水平，他们的治疗起点不一样，越是高危的人起点越低，越是低危的人起点越高。

低危病人

低危就是单纯血脂高，但没有任何其它的危险因素，比如没有高血压，没有糖尿病，也没有冠心病，也不胖，没有其它任何家族史，治疗的起点一般都是以低密度脂蛋白值来计算，如果>3.5mmol/L（低密度脂蛋白正常范围是2～3.4mmol/L），就需要开始干预了。干预措施包括改变生活方式及药物治疗，如果大于4mmol/L，则必须要吃药。

中危病人

是指有一项或者两项（最多不超过两项）危险因素，比如或者有高血压，或者有糖尿病，或者有冠心病等。这种情况，低密度脂蛋白只要达到3mmol/L就要开始做生活方式改善，达到了3.5mmol/L就必须吃药。3.5mmol/L对于低危人群来说不需要吃药，但是对于中危来说必须要吃药。

高危病人

高危是指有两个或者两个以上的危险因素，比如既有高血压又有糖尿病又有高血脂，这种情况下，低密度脂蛋白在2.5mmol/L就要进行生活改变。临床还有一个mg/dl的血脂单位，如果按照这个单位，就是达到100mg/dl就需要药物治疗，而且生活改变和药物治疗是同步的。

因此，患者李先生可以确诊有高脂血症， 同时又有高血压和高血糖，应该属于高危的病人，要进行生活方式改变（如低胆固醇饮食、戒烟酒、加强运动等），同时需要服用调脂药物，力争将低密度脂蛋白从4.4mmol/L，降至2.5mmol/L以下，并长期维持治疗。

数据解读——

两种单位的换算：240mg/dl=6.2mmol/L；200 mg/dl=5.2mmol/L；160 mg/dl=4.1mmol/L；130 mg/dl=3.4mmol/L；120 mg/dl=3.1mmol/L；100 mg/dl=2.6mmol/L；80 mg/dl=2.1mmol/L

2. 我同时还有高血压和糖尿病，怎样选择降脂药？

约40%的糖尿病患者可伴发高脂血症、高血压、肥胖症和冠心病。患者往往需要同时服用多种药物，而几乎所有药物都是在肝脏进行分解代谢并排泄，众所周知，药物代谢之间的相互竞争会导致药物耐受性下降，增加不良反应的发生率。

具体到患者李先生，建议他选择可定（瑞舒伐他汀）进行调脂治疗。

3. 除了吃药，还有什么方法可以帮助降血脂？

通过改变生活方式，也可以帮助降低血脂。即合理膳食、适度运动、控制体重、戒烟戒酒。

合理膳食应遵循"五个原则"或“四低一高”原则，即低热量、低脂、低胆固醇、低糖、高纤维。所谓低热量，就是控制热量的摄入，每人每天的热量摄入应控制在294卡/公斤体重内，折合主食每天不宜超过300克；有部分高血脂患者体型肥胖，因此，减少总热量，是主要的减肥方法，通常是每周降低体重0.5～1公斤比较合适。所谓低脂、低胆固醇饮食，是因为血中甘油三酯受饮食影响较大，而胆固醇受饮食的影响相对要小。但长期大量进食高胆固醇的物质如蛋黄、动物内脏、鱼籽、脑等，也可以导致高血脂。高纤维饮食被称为现代人的第七营养素，可以阻止胆固醇的吸收，降低血胆固醇的含量。经常食用燕麦、粗杂粮、干豆类、海带、新鲜的蔬菜、水果等食物，可使总胆固醇至少降低5%左右，使患心脏病的危险下降10%。

适度运动能有效地增加增加身体热度，加速体内脂肪、糖和蛋白质的分解，有利于冲刷血管壁上的沉积物，又可使血脂分解加速，从而防止高血压、高脂血症，延缓各脏器的衰老。老年人应以散步、慢跑、打太极拳为主，不宜剧烈运动。

烟酒对高血压和高脂血症均属促进因素，患者应断然戒烟，酒以不喝为好。

其他方法：

透析疗法：通过血液体外转流而除去血中部分LDL-C，仅用于极个别对他汀类药物过敏或不能耐受者，或罕见的纯合子家族性高胆固醇血症患者。

基因治疗：仅用于单基因缺陷所致家族性高胆固醇血症，但技术尚未成熟。

4.为什么不吃肉，血脂也会高？

淀粉、脂肪、蛋白质，在人体内可以相互转化。热量过多，如米饭、馒头、淀粉吃得过多，都可以在肝脏和小肠转化为甘油三酯和胆固醇，一样会有高血脂。

张丽，解放军总医院老年心血管一科副主任、主任医师、医学硕士。从医25年，专业方向为高血压、冠心病等老年心血管疾病的诊治。endprint