经胸超声心动图对心脏外及心脏邻近组织结构内病变的诊断价值

许建萍，崔发平，陈 武，杨丽清，李 淳，李奕莹，李廷廷

经胸超声心动图在心脏检查方面费用低、无创、方便易行、可重复性好是众所周知的，所以心脏结构和功能的检查通常首选经胸超声心动图，在进行心脏检查的同时，对心脏周边的组织结构稍加留意，可能会有意想不到的收获。通常对心脏本身病变研究较多，而鲜有对心脏外及其邻近组织结构内病变的研究报道。

1 资料与方法

1.1 研究对象 收集山西医科大学第一医院2008 年5 月—2013年6月21例门诊或住院患者，男15例，女6例，年龄49岁～76岁，患者均首先经常规超声心动图检查提示心脏外及心脏邻近组织结构内存在病变，再进行其他影像学检查协助诊断。经手术病理或诊断性穿刺病理或其他影像学检查证实，其中纵隔内占位14例，肺内占位5例，肺不张2例。

1.2 仪器与方法 采用GE VIVID－7、PHILIPS IE33多功能彩色多普勒超声诊断仪，探头频率分别为1.7～3.4 MHz、1.6～3.2 MHz。对患者进行常规经胸超声心动图检查，包括胸骨旁扫查、心尖部扫查、剑突下扫查、胸骨上窝扫查，发现病变后进行其他影像学检查协助诊断并进行进一步诊治。

2 结 果

2.1 纵隔占位 前纵隔占位3例，2例为胸腺瘤（见图1），1例为畸胎瘤；中纵隔占位7例，其中心包占位5例［2例为心包囊肿、1例为包裹性心包积液、1例为原发性心包恶性间皮瘤（见图2）、1例为心包转移性肿瘤］，淋巴瘤1例，淋巴结转移1例；后纵隔占位4例，其中纵隔血肿2例，食管癌2例。

图1 右前纵隔占位，病理结果为胸腺瘤

图2 心包腔内占位性病变，穿刺病理结果为心包间皮癌

2.2 肺内占位5例 中心型肺癌3例（见图3），心脏后方肺组织内肺癌2例。

2.3 肺不张2例 1例为胸膜间皮瘤致大量胸腔积液引起肺不张，1例为肺内占位引起阻塞性肺不张（见图4）。

图3 左肺中心型肺癌破坏肺动脉管壁并在肺动脉腔内浸润性生长

图4 肺癌致阻塞性肺不张时可探及不张的肺呈软组织团块，肺动脉伸入其中

3 讨 论

通常超声科医师使用常规超声心动图仅限于观察心脏本身的形态、结构及功能的改变，而忽视了心脏周围组织结构的病变。心脏位于胸腔中纵隔，其周边紧邻肺、胸膜、气管、食管，正常情况下由于肺内的气体反射，这些结构在超声观察时显示不清，但一旦出现实性或含液性病变时，超声便可显示，这时可借鉴《X 线解剖学》中纵隔分区法来对病变进行定位诊断［1］，并可根据各区多发病及常见病的发病率结合影像学特点对病变进行定性推断［2］。

3.1 纵隔内占位性病变 前纵隔内占位性病变以胸腺瘤及畸胎瘤多见，本组病例中前纵隔病变2例为胸腺瘤，1例为囊性畸胎瘤，瘤体均较大，占据前纵隔上中下三区。心包占位性病变一般位于心脏轮廓之外的中纵隔，良性占位性病变一般为心包囊肿或包裹性心包积液，心包恶性占位性病变较为罕见，较多为心包转移性肿瘤或原发性心包恶性间皮瘤，原发性心包恶性间皮瘤占心脏及心包原发性肿瘤的3.6%。以上病变超声心动图有较特殊的表现，具有敏感性强，诊断符合率高，可重复性等优点［3］。但是当心包囊肿较大或包裹性心包积液范围较广时，需与心脏邻近组织结构内的占位性病变进行鉴别诊断，病变在心包组织时对心脏的压迫变形较周围其他组织结构更为明显，并且呼吸时上下移动幅度较小或无移动。本研究中心包病变2例为心包囊肿、1例为包裹性心包积液、1例为原发性心包恶性间皮瘤、1例为心包转移性肿瘤，经其他影像学检查及术后病理结果或穿刺活检结果证实，经胸超声心动图对心包病变定位、定性诊断较为准确。

中纵隔内较常见的肿瘤还有淋巴瘤及淋巴结转移，本组病例中有1例中纵隔淋巴瘤及1例淋巴结转移，超声表现为明显肿大的淋巴结样回声融合成团块，肿块边界清晰，对心脏造成挤压变形。纵隔积液可因咽后壁及颈部出血向下扩散进入纵隔或外伤后所致。本组病例中1例为肺栓塞溶栓治疗后食管破裂形成纵隔血肿，另1例为颈部血肿穿刺治疗后出血向下扩散进入纵隔，超声均表现为心脏后方、降主动脉旁液性无回声肿块。经胸超声心动图有时还可观察到后纵隔内食管的肿瘤性病变。当食管癌变形成肿块及局部梗阻时，以心脏为透声窗超声可观察到肿块回声、梗阻部位狭窄含气的管腔、梗阻上方扩张的食管。本组病例中2例食管癌患者均可看到以上征象。

3.2 肺内占位性病变和肺不张 心脏后方肺组织的占位性病变比较隐蔽，通常通过正位胸片难以发现，本病例组中1例中年男性患者因咳嗽、气短就诊，连续3年正位胸片未见异常，使用经胸超声心动图排除心脏病变时发现左房后方肺组织内占位性病变，后经增强CT 扫描及术后病理证实为肺癌。气管和肺门紧邻心脏位于中纵隔，正常时由于气体干扰，这些结构在经胸超声心动图检查时显示不清，中心型肺癌致阻塞性肺不张或大量胸腔积液致挤压性肺不张时超声心动图可有相应表现，即：肿块或不张的肺或大量胸腔积液或转移征象。Nichols等［4］在100例肺癌患者死因的尸检研究中，发现6例患者死于心包转移引起的血性心包积液、3例死于心肌转移，10例死于肺栓塞（其中2例为肿瘤栓子）［4］。从Nichols等［4］的研究可推断肺癌患者中约19%死因与心脏有关，由此经胸超声心动图检查可以提供与病情相关的影像学资料。本组病例中3例中心型肺癌，其中1例围绕左肺动脉生长并破坏肺动脉管壁在肺动脉内形成癌栓，另1例压迫肺动脉主干造成肺动脉外压性狭窄，继发右心扩大，第3例右肺癌压迫右心房及影响腔静脉回流；本组病例中另有两位患者经胸超声心动图未直接观察到占位性病变，而是看到大量胸腔积液或肺不张，大量胸腔积液时液体挤压患侧肺组织形成肺不张或占位性病变导致阻塞性肺不张，不张的肺内气体稀少形成一紧贴肺动脉的软组织块，超声心动图可显示一与肺动脉相连的楔形软组织，并可探及肺动脉及其分支深入其中，这2例患者经超声心动图结果提示进行了其他检查，最后证明1例为胸膜间皮瘤引起大量胸腔积液致肺不张，另1例为肺癌引起的阻塞性肺不张。

尽管经胸超声心动图并非除心脏外纵隔及心脏邻近肺内占位性病变的首选检查方法，但在使用超声心动图检查心脏时应尽可能为临床提供有用的信息。经胸超声心动图对发现心脏外及心脏邻近组织结构内病变有一定的价值，可以为临床提供进一步诊断及治疗的有用信息。

［1］ 崔志谭，严加和.X 线解剖学［M］.北京医科大学、中国协和医科大学出版社，1991：136－138.

［2］ 刘玉清，李铁一，陈炽贤.放射学上册［M］.北京：人民卫生出版社，1993：266－284.

［3］ 王新房.超声心动图学［M］.北京：人民卫生出版社，2002：572－574.

［4］ Nichols L，Saunders R，Knollmann FD.Causes of death of patients with lung cancer［J］.Arch Pathol Lab Med，2012，136（12）：1552－1557.