全身亚低温治疗老年重型高血压脑出血的效果观察

曾龙英

高血压脑出血是脑血管疾病中病死率和致残率都很高的一种疾病，占脑卒中的21%～48%［1］，是威胁人们生命健康的主要疾病之一，对老年重型高血压脑出血实施全身亚低温治疗，有利于神经功能缺损的改善，促进患者生存质量的改善。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取我科2010年3月—2011年12月收治的老年重型高血压脑出血患者，入选标准：年龄＞60岁，均有高血压病史，诊断符合中华医学会全国脑血管病学术会议制定高血压脑出血诊断要点，经颅脑CT确认，从中选取大脑半球血肿量＞30mL（出血量应用多田公式计算），未采取开颅手术治疗的患者60例。男35例，女25例，年龄60岁～84岁，平均69.7岁，其中有高血压病病史60例，冠心病病史16例，糖尿病病史14例，慢性肾功能不全5例，脑出血6例；出血部位：基底核丘脑出血43例（破入脑室19例），脑叶出血17例；剔除严重心血管疾患者。将60例随机分为两组，全身亚低温治疗试验组30例，常规治疗对照组30例。两组年龄、性别、临床特征及开始治疗时间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 治疗方法 试验组和对照组均给予脱水降颅压、缓解血管痉挛、卧床休息等常规治疗，保持呼吸道通畅、呼吸机辅助呼吸、平稳血压，神经细胞营养药物及营养支持、对症治疗等，在实施中定时监测血糖、血气、血乳酸、血电解质及肝肾功能。试验组采用珠海黑马医学仪器有限公司生产的T2亚低温治疗仪，将冰毯置于患者身体下连续应用7d～14d，调整亚低温治疗仪使毯温度维持在33 ℃～35 ℃；对照组不用冰毯治疗。

1.3 观察指标 根据《欧洲脑卒中量表评分》（ESS）对两组患者入院时，治疗15d、30d进行神经功能评分，以判定临床效果及预后；观察两组患者住院病死率。

1.4 统计学处理 采用SPSS 12.0软件包处理数据，计量资料两样本均数的比较采用t检验，计数资料采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组入院时ESS神经功能评分比较 ESS神经功能评分对照组为25.52分±11.85分；试验组25.78分±14.32分，两组间差异无统计学意义（P＝0.944）。

2.2 治疗后神经功能评分比较 治疗后15d、30d试验组ESS神经功能评分与对照组比较有统计学意义（P＜0.05）。详见表1。

表1 两组治疗后神经功能评分比较 分

表1 两组治疗后神经功能评分比较 分

组别 n 15d 30d试验组30 39.17±13.19 45.70±15.06对照组 30 31.76±11.55 37.16±12.57 P 0.024 2 0.010 2

2.3 两组病死率 试验组病死率1 0.0%（3例），对照组36.7%（11例），两组比较下降了26.7%。

2.4 护理措施

2.4.1 生命体征观察 入住重症病房，专人护理，予24h连续监测心率、血压、呼吸、血氧饱和度，每小时记录1次，并同时记录患者意识、瞳孔、颅内压。低温可使呼吸减慢，换气量和潮气量下降，甚至呼吸抑制；心电图改变［2］。本组有4例患者心率低于50次／min，经使用阿托品后恢复；3例心率50～60次／min，复温后即恢复；2例血压低于90／60 mmHg给予706代血浆后即恢复；8例呼吸功能差，血氧饱和度降至90%以下，给予呼吸机辅助呼吸，血氧饱和度维持在96%以上。亚低温治疗结束后均成功脱机。

2.4.2 体温监测 24h持续监测温度，每小时记录1次。使温度控制在32℃～35℃，观察患者在接受亚低温治疗和复温过程中是否发生寒战，通知医生给予肌肉松弛剂和镇静剂，复温过程控制温度以0.1℃／h速度提高。

2.4.3 皮肤护理 低温治疗时皮肤和肌肉血管呈收缩状态，皮肤抵抗力减低，需每1～2h为患者翻身和活动肢体，观察皮肤缺血缺氧变化，促进压迫局部的血液循环，防止压疮。为提高降温效果，翻身枕头置于冰毯下，每日行床上擦浴2次，皮肤皱褶处涂皮肤保护膜，及时更换湿衣服，本组患者无一例发生压疮。

2.4.4 呼吸道管理 低温治疗使呼吸受到抑制，呼吸次数和气体交换能力均降低，以及气管切开时呼吸机的应用等大大增加呼吸道感染的机会，因此加强呼吸道的管理，确保有效供氧和预防肺部感染至关重要，应保持呼吸道通畅和湿润，常给予雾化吸入，湿化气道，按需吸痰；纠正、维持水的平衡，有效维持呼吸道粘液－纤毛的正常排痰功能，防止呼吸道分泌物潴留，减少肺部感染，防止痰栓形成及缺氧的发生。

2.4.5 消化道应激性出血 低温状态出现凝血功能紊乱，密切观察是否有消化道出血，观察胃液及大便颜色，遵医嘱行潜血检查，定时、小剂量、多次胃管内滴注营养液。本组2例患者出现大便潜血阳性，遵医嘱给予止血药物及保护胃黏膜药物，直至患者大便潜血转阴。

3 讨 论

3.1 亚低温对脑保护作用的机制 降低脑组织细胞氧耗量，减少乳酸堆积；保护血脑屏障，减轻脑水肿；抑制内源性毒性产物对脑组织细胞的损害作用；减少神经细胞钙内流，阻断钙超载所致的细胞损害；减少脑细胞结构蛋白的破坏，促进脑细胞结构和功能修复等。马淑智等［3］研究表明，亚低温状态下能增加超氧物歧化酶的活性，具有强大的抗氧化作用，能减少自由基的产生，并中断氧自由基的连锁反应；可降低血浆内皮素，改善脑血流速度，降低血管阻力，改善脑出血后的脑血管痉挛、脑缺血、缺氧，改善脑血流动力学，改善预后，提高生存质量。蓝瑞琼等［4］报道局部亚低温对脑出血患者的运动功能有显著的改善作用，其机制与清除自由基、降低急性期过氧化脂质等有关。高血压脑出血的临床病理损害特征，既有血肿直接压迫的形态学改变，又有其周围继发性损害脑水肿脑缺血的存在所引起的生物化学改变，加之各种损伤因子的作用等连锁病理反应和病理生理学变化，临床往往形成恶性循环。尤其是重型患者，但病理生理变化，生物化学的改变和各种损伤因子的作用，脑水肿、重度高颅压及顽固性中枢性高热等发生率，而直接影响患者预后，试验组患者病死率较对照组比较下降了26.7%。

3.2 亚低温治疗时间窗问题 大多数作者认为，实施亚低温越早越好。Reith等［5］对发病6h以内住院的372例脑卒中患者给予亚低温治疗，发现早期应用亚低温治疗的患者其梗死面积，病死率分别小于和低于对照组。熊玉明等［6］在常规脑出血治疗基础上，加用局部亚低温治疗，采用电脑颅脑降温仪，将冰帽固定于患者头部，持续头部降温4d～5d，提示局部亚低温治疗脑出血可明显改善神经功能缺损程度，改善预后。在本研究中，采用ESS对60例脑出血患者评分，显示入院时试验组与对照组比较，差异无统计学意义（P＝0.944）；治疗后15d、30d评分，试验组显著高于对照组（P＜0.05）。表明局部亚低温能够明显促进神经功能的恢复，显著提高患者的生存质量。

3.3 高血压脑出血的治疗和预后 针对血肿的形成、周围缺血、水肿产生和术后改变及并发症的防治等不同环节研究，有利于高血压脑出血临床病理损伤过程中在最佳治疗时间窗内选择最佳治疗手段，达到最佳治疗效果，并最大限度地改善高血压脑出血患者的预后，提高生活质量。本组结果也说明，对不伴有严重心血管疾病的重型高血压脑出血患者，气道开放，呼吸机辅助呼吸，并脱水降颅压、促进脑细胞代谢、内环境稳定、营养及防治并发症等综合治疗的基础上，辅助亚低温技术治疗，改善脑出血患者预后，可明显降低病死率，提高患者日常生活能力。亚低温疗法是安全、有效和可行的，可用于急性脑血管疾病的辅助治疗，亚低温疗法在脑出血治疗中具有较好的作用。

［1］ 仪立志，尹夕龙，黄凯熊，等.重型高血压脑出血外科治疗探讨［J］.中国实用神经疾病杂志，2007，5（10）：39－41.

［2］ 江基尧，朱诚.现代颅脑损伤学［M］.上海：第二军医大学出版社，1999：197－207.

［3］ 马淑智，吕汉文.脑出血患者亚低温疗法的疗效及血SOD、ET 的影响［J］.中华当代医学，2005，3（3）：19－20.

［4］ 蓝瑞琼，蒋亚斌.局部亚低温对脑出血患者运动功能影响及其机制研究的Meta分析［J］.中国临床康复，2005，9（21）：16－18.

［5］ Reith J，Jorgensen HS，Pederswn PM，et al.Body temperature in acute stroke；Relation to stroke severity，infarct size，mortality，andoutcome［J］.Lancet，1996，347（9）：422－426.

［6］ 熊玉明，徐海英.头部亚低温治疗脑出血的临床观察［J］.中外医疗，2008，30：68－69.