动态心电图心肌缺血总负荷与冠脉CT血管造影检查相关性的探讨

卞力勇 郑炜平

动态心电图心肌缺血总负荷与冠脉CT血管造影检查相关性的探讨

卞力勇 郑炜平

目的 探讨动态心电图心肌缺血总负荷（total ischemia burden，TIB）与冠脉CT血管造影（CT angiography，CTA）检查的相关性。方法 选择104例有胸痛症状或有冠心病危险因素的患者行TIB和冠脉CTA检查。比较冠脉CTA检查阳性组和阴性组TIB的阳性率差异；以冠脉病变数目和TIB值行Spearman相关性检验。结果 与冠脉CTA阴性组比较，冠脉CTA阳性组TIB阳性率明显增高（P＜0.01）；冠脉病变数目与TIB值之间相关系数r＝0.532（P＜0.01），表明冠脉病变数目和TIB值呈正相关。结论 TIB和冠脉CTA检查存在明显相关性，二者从心肌缺血定量和冠脉解剖狭窄程度两个不同侧面反映冠心病病变，联合使用有一定的临床价值。

心肌缺血总负荷；冠脉CT血管造影；冠心病

动态心电图是冠心病诊断的重要检查方法之一。动态心电图的心肌缺血总负荷（total ischemia burden，TIB）是目前心肌缺血定量评价的唯一指标［1］。冠脉CT血管造影（CT angiography，CTA）检查是继冠脉造影检查之后一种新型的评价冠脉狭窄的无创性检查方法。本文旨在探讨TIB与冠脉CTA检查的相关性，以及联合使用TIB与冠脉CTA检查在冠心病诊断中的临床价值。

1 对象与方法

1.1 临床资料

选取2011年8月至2013年8月在我院门诊和住院的患者104例，其有胸痛症状或冠心病危险因素（主要包括高血压、糖尿病、血脂异常及有吸烟史），既往未行冠脉造影检查且有意愿行冠脉CTA检查。其中男88例，女16例。年龄56～82岁，平均（69.58±7.23）岁。排除标准：①严重的肝、肾疾病；②影响ST段变化的因素，包括心肌病、心肌炎、完全性左束支传导阻滞、心房纤颤、预激综合征、心脏起搏器术后等。

1.2 方法

1.2.1 生化检查 空腹8 h以上，清晨抽取外周血5 mL置于普通采血管中，凝血后分离血清进行生化全套检测（采用罗氏全自动生化分析系统P8型）。

1.2.2 动态心电图检查 采用中健科仪CB-2301-A动态心电记录仪连续记录24 h动态心电图。受检者正常活动、平静呼吸、精神放松，记录日常活动方式。通过计算机回放系统计算TIB值。心肌缺血采用“3个1”的标准（ST段压低≥0.1 mV，持续时间≥1 min，2次间隔≥1 min）。24 h内ST段下降幅度、总阵次和总时间的乘积即为TIB值。

1.2.3 冠脉CTA检查 采用西门子双源CT扫描，严格训练患者配合屏气，先行钙化积分平扫，后做造影剂高压注射扫描，以流速4.8～5.5 mL／s在肘前静脉注射70～90 mL碘海醇，采用回顾性心电门控采集图像数据，扫描参数：重建层厚0.6 mm，螺距0.2～0.34 mm，管电流300 mA，管电压120 kV。而后自动重建最佳舒张期及舒缩期图像，结合血管分析软件进行多平面重建（MPR）、最大密度投影（MIP）及容积再现（VR）。采用目测直径法，血管狭窄程度＝（狭窄部位近心端正常血管直径－狭窄处血管直径）／狭窄部位近心端正常血管直径× 100%，主要冠状动脉或其主要分支狭窄程度≥50%判定为阳性。

1.3 统计学处理

应用SPSS 13.0软件进行统计学处理。计量资料采用¯x±s表示，组间比较采用t检验；计数资料以例数（%）表示，组间比较采用χ2检验；双变量之间相关性行Spearman相关性检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

一般情况：入组患者均无明显肝、肾功能损害，有2例患者生化全套血钾偏低（3.1 mmol／L、3.3 mmol／L），经口服氯化钾缓释片补钾治疗复查血钾达标后，进一步行动态心电图和冠脉CTA检查。1例女患者因造影剂皮试过敏，1例男患者因心率过快退出冠脉CTA检查。实际共102例患者完成所有检查项目。

与冠脉CTA检查阴性组比较，冠脉CTA检查阳性组低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）明显偏高（P＜0.01），吸烟、高血压、糖尿病患者比例明显偏高（P＜0.05），TIB阳性率明显偏高（P＜0.01），见表1。

表1 冠脉CTA检查阳性组和阴性组临床资料比较Tab.1 Com parison of clinical data between coronary CTA positive group and negative group

冠脉CTA检查阳性的患者中，依据病变的主要冠脉数目分为单支、双支和多支（3支及3支以上）3个等级。相应等级的病变例数和TIB值见表2。以冠脉病变数目为因变量，以TIB值为自变量，进行Spearman相关性检验，相关系数r＝0.532（P＜0.01），表明冠脉病变数目和TIB值呈正相关。

3 讨论

近年来我国冠心病的发病率越来越高，其发病率及死亡率甚至已超过癌症居于首位，且发病日趋低龄化。吸烟、LDL-C、糖尿病、高血压病是冠心病重要的危险因素。本研究也表明与CTA阳性组LDL水平，糖尿病、高血压患者数与阴性组比较差异均有统计学意义。动态心电图TIB成为冠心病一项重要的检查手段，国内有研究表明［2］动态心电图的冠心病检出率达76.3%。国内外研究［3－4］均表明无症状的心肌缺血患者占冠心病患者数的四分之三。这一部分患者由于对心肌缺血反应的敏感性降低、耐受性增加或由于内源性镇痛物质β-内啡肽增加等多种原因，即使心肌缺血较严重，心绞痛症状也较轻，容易漏诊。由于没有心绞痛预警症状，这部分患者更易导致较严重的临床后果。对于这部分患者而言，TIB检查往往能在较早期提示患者存在心肌缺血，进而指导下一步检查和治疗。

冠脉造影虽然是冠心病诊断的金标准，但为有创检查，有一定风险，而且价格昂贵，故一般患者不容易接受。冠脉CTA检查与冠脉造影相关性好，临床实践经验证明，冠脉CTA检查适用对冠心病进行筛查，安全、简便。国内外的CTA共识［5－6］均认为冠脉CTA阴性预测值高，阴性一般可排除冠心病诊断。对于冠脉CTA检查筛查出的较轻的阳性患者，可以采用保守治疗，暂不必行冠状动脉造影。随着双源螺旋CT和多排CT的普及，冠脉CTA时间和空间分辨率将不断提高，其临床诊断价值也会越来越高。

胡建强等［7］分析了200例与冠脉造影对照的拟诊冠心病的动态心电图，发现ST段压低水平与冠脉狭窄支数及缺血程度显著相关。目前TIB与冠脉CTA检查相关性的研究较少。本研究表明，二者相关性较高，说明TIB与冠心病严重程度呈正相关，所以对于TIB阳性的患者，尤其是TIB值较高的患者有必要进行冠脉形态学检查。这种联合检查方式既降低了患者检查费用，又提高了诊断的准确性。综上所述，TIB和冠脉CTA检查从心肌缺血定量和冠脉狭窄程度两个不同侧面反映冠心病病变程度，联合使用有一定的临床价值。

［1］Cohn PF.Total ischemic burden.Implications for prognosis and therapy［J］.Am JMed，1989，86（1）：6－8.

［2］周志明，周玉杰，郭永和，等.动态心电图对无痛性心肌缺血的诊断价值［J］.临床心血管病杂志，2008，24（5）：355－356.

［3］Zellweger MJ，Hachamovitch R，Kang X，etal.Prognostic relevance of symptoms versusobjective evidence of coronary artery disease in diabetic patients［J］.Eur Heart J，2006，25（7）：543－550.

［4］田玮，戚新玲.动态心电图监测60例心肌总缺血负荷的临床意义［J］.实用心电学杂志，2004，13（4）：246.

［5］中华放射学杂志心脏冠状动脉多排CT临床应用协作组.心脏冠状动脉多排CT临床应用专家共识［J］.中华放射学杂志，2011，45（1）：9－17.

［6］Mark DB，Berman DS.Budoff MJ，et al.ACCF／ACR／AHA／NASCL／SAIP／SCAL／SCCT 2010 expert consensus documenton coronary computed tomographic angiography：a report of the american college of cardiology foundation task force on expert consensus documents［J］.Circulation，2010，121：2509－2543.

［7］胡建强，周炳炎，毛红娟，等.Holter评价冠心病心肌缺血的作用［J］.第二军医大学学报，2004，25（7）：798－799.

（本文编辑：郭欣）

Investigation on the relationship between total ischem ia burden by am bulatory electrocardio-graphy and coronary CT angiography exam ination

Bian liyong1，Zheng weiping2（1.Department of Radiology，Fujian Provincial Hospital；2.Provincial Clinical Medical College of Fujian Medical University，Fuzhou Fujian 350001，China）

Objective To explore the relationship between total ischemia burden（TIB）by ambulatory electrocardiography and coronary CT angiography（CTA）examination.M ethods One hundred and four patientswith symptoms of chest pain or risk factors for coronary heart disease underwent TIB and coronary CTA examination.The positive rates of TIB between coronary CTA positive group and negative group were compared and Spearman correlation testwas carried out between the number of coronary lesions and TIB value.Resu lts Compared with coronary CTA negative group，the positive rate of TIB in positive group was significantly increased（P＜0.01）while the correlation coefficient between the number of coronary lesions and TIB valuewas0.532（P＜0.01）indicating a positive correlation.Conclusion There is a significant correlation between TBI and coronary CTA examination.They reflect coronary heart disease in aspects of quantification ofmyocardial ischemia and degree of stenosis in coronary anatomy respectively and the combination of them are clinically valuable.

total ischemia burden；coronary CT angiography；coronary heart disease

R54

A

1008－0740（2014）02－0108－03

2014－03－12）