公共卫生管理的新视角:协作性公共管理

◆邓 峰高建民吕菊红

公共卫生管理的新视角:协作性公共管理

◆邓 峰1高建民2*吕菊红3

目的 从理论层面分析协作性公共管理在卫生管理中的重要作用，以期对目前正在深化的医改工作提供借鉴。方法 通过查阅文献、实际调查、个别访谈等方法进行分析研究。结果 协作性公共管理已成为新时期地方政府管理公共事务新的战略选择，而我国公共卫生管理协作不畅，效率不高，卫生资源协作整体优势有待挖掘，需要加强相关方面协作。结论 在卫生资源相对不足和城乡居民卫生服务需求较快增长的形势下，应在政府间、相关部门间、卫生系统内部建立起协作性公共管理新机制，最大化发挥现有卫生资源作用，以更好地保障城乡居民健康。

协作性公共管理；公共卫生管理；新视角

First-author′s addressCenter for Disease Control and Prevention,Baoji,Shaanxi,721006,China

关于公共卫生（Public Health）的定义很多,一般以世界卫生组织（WHO）采用的耶鲁大学公共卫生学院Winslow教授1923年提出的定义为准,即公共卫生是一门通过有组织的社区活动来改善环境、预防疾病、延长生命和促进心理与躯体健康,并能发挥个人更大潜能的科学和艺术［1］。随着社会经济的发展,公共卫生的范围和职能也变得越来越广泛。新公共卫生（New Public Health）概念主要包括：公平地获得有效的医疗保健,以社区参与为基础的伙伴式健康公共政策以及部门间的合作［2］。新公共卫生的概念显然属于大卫生范畴,也是本文研究范围。

随着我国基本医疗保障的提标扩面和居民生活水平的改善,以及近10年来居民医疗等需求快速增长,医疗卫生资源相对不足越发显现［3］。一方面由于卫生资源的特殊性,特别是人力资源充实需要较长周期,短期内增加有效供给困难重重；另一方面,现有的卫生资源并未得到充分利用,其中乡镇卫生院就存在提供医疗服务积极性下降和数量不足等问题［4］。如何充分发挥现有卫生资源作用,已成为现实而紧迫的课题。当前,或许病有所医比未病先防更为现实,组建医疗集团或医疗联合体是当前热门话题。有报道称湖北已组建医疗联合体87个［5］,以探索“病人不动、医生移动”服务的新模式［6］等。十八大报告中将提高人民健康水平作为新时期卫生工作的总目标,围绕提高居民健康水平这个中心,至少应做好防病和治病两个方面工作。立足于我国卫生资源的实际,各级政府间、政府相关部门间、卫生系统内部（包括专业公共卫生机构间、医疗机构间、基层医疗卫生机构间等）有必要进行有效协作。但如何系统协作？值得深入研究和探讨。

1 协作性公共管理

1.1 研究背景

1.1.1 社会变革 随着社会的发展与变革,各种“跨界公共问题”不断涌现,有效应对和解决这些跨边界问题涉及多个辖区、多个部门,需要政府多个相关职能部门,甚至包括个人、非营利组织及公众的协同配合。跨部门协作通常被认为是有效解决复杂问题的一种新策略［7］。这是协作性公共管理兴起和发展的重要因素［8］。而信息技术在政务管理中的广泛运用,为跨部门协作与整合提供了技术支撑,使跨部门协作成为可能。

1.1.2 部门失灵 当前所面临的许多问题不可能通过传统体制和以边界为基础的科层制解决［9］。凯特尔认为,基于边界的公共管理方法在21世纪已经过时,取而代之的是一种协作网络途径［10］。博宁等指出,协作被认为是解决有关组织碎片化和专业任务分配（部门职能分化）的普遍方法［11］。正如科层制出现于农业社会和官僚制被证明是与现代工业社会相适应的一种组织形式一样,信息网络社会时代需要的是可以跨组织职能和边界联系的组织结构［12］。特别是成功解决诸如医疗健康、环境污染、公共安全和灾难等复杂问题,跨部门协作越来越被认为是一种必须和必要的战略［13］。从某种意义上说,协作性公共管理是当前公共管理的发展新趋向。或者说未来的公共管理将是一种“协作性公共管理”模式［14］（图1）。

图1 社会变革、部门失灵与协作需求之间的关系

1.2 理论基础

作为公共管理的一种新途径,协作性公共管理主要建立在3个相关理论基础之上：资源依赖理论、交易成本理论和网络治理理论［15］（见表1）。

1.2.1 资源依赖理论 它是解释组织间协作关系的一种较成熟的理论。因为没有任何一个政府组织拥有绝对的权威、资源和知识去影响政策意图和实现。相反,政策制定和执行需要所有拥有重要能

量并且彼此相互依赖的多个行动者的协同工作。资源相互依赖和共同利益目标是协作性公共管理发生的前提条件。

1.2.2 交易成本理论 在现代公共管理过程中,以政府为核心的公共组织与其它社会组织组成了一个动态、复杂、整体的网络系统。这种网络公共管理世界中正变得越来越普遍、复杂和重要,并且已不容易通过市场机制和科层机制得到协调,而跨部门协作有助于发挥各自优势,降低相关交易成本。1.2.3 网络治理理论 公共管理者通常以协作作为改善组织间网络治理的战略。协作被认为是一种特殊的网络关系,而网络是多个组织间相互依存的结构。组织间网络的构造特性为协作能力的发展创造了机会。在公共管理领域,协作既是公共管理者个体的理性战略,又是公共部门集体改进网络治理的手段。

2 我国公共卫生管理现状分析

2.1 行政部门间现状分析

在我国公共卫生管理系统中,政府相关部门主要负责规划、准入、监管及投入等。就政府层面而言主要是分级负责,同级政府间基本没有什么协作可言。政府相关部门之间,表面看是卫生行政部门在管理卫生事业,其实是“多龙治水”,包括：发改管规划、财政管投入、编制管人员、组织管干部、人社管职称与医保、民政管救助、物价管价格等。在这种分权治理的过程中,导致各部门多站在自己的行业角度考虑问题,完全背离了保障居民健康这一公共卫生管理的核心目标,出现了分权效率低、分权边际成本高、分权难以形成共识与合力等问题。同时,由于社会变革和卫生相关科学的发展,要管理好公共卫生需要相关领域系统的知识贮备,而传统的经验式决策常常失灵,需要在管理等方面积极创新。

表1 协作性公共管理研究的理论视角

2.2 卫生机构间现状分析

在卫生系统内部,各级医疗机构各自为阵,相互间协作少、竞争多,少有的协作多以经济利益为纽带。同类专业公共卫生机构上下间以科研项目为桥梁协作较好,不同类型专业公共卫生机构间协作较少。基层医疗卫生机构间也基本各自为阵。卫生管理和疾病预防控制专家王陇德院士指出,临床医学与公共卫生同属于医学学科,其共同使命是保护人类健康,但由于历史的和人类主观认识等因素的影响,造成了临床医学与公共卫生的割裂。而且,随着医学科学的发展,学科分工越来越细,致使这种割裂愈加明显［16］。

2.3 社会组织和个人现状分析

在我国,社会组织参与公共卫生管理的情况较少,少数的社会力量多参与改制或举办医疗机构,第一目标不是居民健康而是谋取经济利益。居民作为卫生服务的享有者,理应积极参与公共卫生管理,但现实情况并非如此。实际调查发现,基层卫生工作者进村入户开展健康教育宣传或调查时,常常得不到积极配合。

3 借鉴与启示

3.1 协作性公共管理对卫生管理的借鉴意义

当前,相互依赖和信息突起形成了这样一个环境：组织和部门的界线更多是概念而非事实上的区别［17］,在公共卫生领域更是如此。比如,按照国家有关规定,新医改基本公共卫生服务项目经费的拨付,应由卫生和财政部门考核后按基层医疗机构完成医疗服务的质量和数量拨付,但面对复杂的服务项目,单靠行政部门无法完成,实际的考核依据多来自公共卫生机构。协作性公共管理（Collaborative Pub lic Management,CPM）已成为国外公共管理研究领域中的一个重要话题。正如奥利瑞所言,“在过去10余年间,公共行政中的一个新进展就是协作性公共管理领域的开拓”［18］。协作性公共管理就是把不同部门的权力、职能和优势联结成一个共同的资源,其初衷是使公共管理更有效率,提高公共管理运作的整体绩效［19］。卫生管理既要解决居民病有所医的问题,又要预防和控制居民各种疾病的发生,更要应对各种突发公共卫生事件。在解决居民病有所医问题的过程中,医疗机构只是提供医疗服务,居民能否高效、便捷、优质的获得这些服务,显然不是医疗机构或者卫生行政部门能解决的问题。还涉及到基本医疗保障、居民个人支付能力等问题。同样,疾病预防控制工作更是一项复杂的社会系统工程,需要政府主导、部门协作、社会参与。而各种突发公共卫生事件的有效应对体现了协作性公共管理的优势。因此,围绕提高人民健康水平这一目标,应在现有基础上加强公共卫生领域的协作性管理,通过管理理念的创新、管理模式的转变、管理机制的构建、管理体制的完善等,提高整体管理效能,提升卫生资源的综合利益效率。这应该是新医改深化阶段考虑的主要问题之一。

3.2 卫生管理中协作性公共管理的可能性模式分析

3.2.1 围绕一个目标 提高居民健康水平应是各级政府、政府相关部门、各类卫生机构、相关社会组织及居民个人等的共同核心目标（见图2）,认同这一目标是协作性卫生管理的重要基础。

图2 卫生管理的核心目标图

3.2.2 沿着两个方向 即横向和纵向。由于我国政治体制原因,上下级政府之间（纵向）协作比较顺畅,需要打通的是同级政府间（横向）协作。比如现行的基本医疗保障政策区域之间衔接问题、跨地区重大疫情防控问题等,都需要各级政府围绕居民健康目标,开展横向协作。政府相关部门间需要解决的也是横向协作问题。这需要有关部门围绕居民健康的共同目标,加强彼此间协作。各类卫生机构之间,包括专业公共卫生机构、医疗机构、基层医疗卫生机构之间也要积极主动开展协作。同时,企业、社会团体等相关单位也应积极参与到网络协作管理中来,而居民个人更应参与协作性卫生管理。基于政府层面、卫生行政部门层面之间协作见图3。

3.2.3 挖掘三类资源 专业公共卫生机构、医疗机构、基层医疗卫生机构是实现居民健康目标的载体,是保障居民健康的技术平台。协作性卫生管理应充分挖掘这些资源潜力,最大限度发挥卫生资源的整体作用。卫生资源间协作模式见图4。

图3 基于健康目标的卫生资源协作层级图

图4 卫生资源间协作模式图

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责任编辑:姚 涛

A New Framework for Public Health M anagement:Collaborative Public Management

DENG Feng,GAO Jianm in, LV Juhong.

Objective To analyze the importance of collaborative publicmanagement in healthmanagement from theoretical level,to provide useful reference for the deepening medical reform.Method Literature study,investigation,individual interview,and data analysiswere used.Result Collaborative publicmanagementhas become a new strategy of localgovernment in the management of public affairs in the new period.Ⅰn contrast,China′smanagementof public health cooperation is notsmooth,efficiency is not high,the overall advantages of cooperative health resources is to be excavated,and the relevant aspects of cooperation needs to be strengthened.Conclusion Under the condition of the relative shortage of health resources in our country and the health service demand of urban and rural residents increasing rapidly,a new mechanism for networked collaborative publicmanagement should be established in the relevantdepartmentswithin the governments,departments and health systems,tomaximize the existing health resources,and to better protect the health of urban and rural residents.

Collaborative Public Management；Public Health Management；New Framework

2013-06-27

邓 峰1高建民2*吕菊红3

通信作者:高建民

1 宝鸡市疾病预防控制中心 陕西 宝鸡 721006

2 西安交通大学公共政策与管理学院 陕西 西安 710049

3 宝鸡市中心医院 陕西 宝鸡 721008

Chinese Health Quality M anagement,2O14,21(1):115-118

高建民:西安交通大学公共政策与管理学院教授

E-mail:bjsdf@126.com