大型公立医院运营模式的改革与探索

◆汪志明 章祖成 董 安 夏晨立 浦丽敏 邱智渊

大型公立医院运营模式的改革与探索

◆汪志明 章祖成 董 安 夏晨立 浦丽敏 邱智渊

复旦大学附属华山医院北院在创新体制，建设符合医疗卫生体制改革方向的医院运营模式方面进行了初步的探索，文章从绩效管理、财务管理、后勤管理、药品管理、“点数平衡法”收付费模式、医疗质量与安全管理、人才和学科建设等方面对医院运营改革情况进行了阐述。

公立医院改革；理论和实践；探索

First-author′s addressHuashan Hospital,Fudan University,Shanghai,200040,China

如何有效解决“看病贵、看病难”问题是摆在大型公立医院面前的一道难题。目前,公立医院运行的机制存在一些弊端,如在政府投入相对不足的情况下,公立医院在经营上不可避免的有趋利行为；分配制度不合理,医务人员劳动价值得不到应有体现；药品流通不规范,医院往往通过药品加成来补贴医院日常开支等。公立医院改革是新医改的重中之重,精髓就是要让医院回归公益性,突出以人为本,全心全意为病人服务。既要解决“看病难、看病贵”,又要保护医务人员的积极性,除了积极的政策引导外,医院运行机制的改革非常重要。如何在新建三级医院的体制和机制方面有所创新？对此,复旦大学附属华山医院北院在上级部门支持指导下,进行了理论和实践的探索,试图找到适合大型公立医院的改革模式。

在上海市“5+3+1”项目中,“5”指在宝山、浦东、等5个郊区引入华山、中山、瑞金等三级医院优质一脸资源,新建5家三级综合性医院；“3”指对崇明、青浦等3个区（县）的中心医院提升为三级医院；“1”指迁建金山区1所三级医院。

1 医院管理框架

1.1 理事会领导下的院长负责制

理事会领导下的院长负责制明确了医院的国资性质,体现管办分离原则。两权分离后,政府对医院行使所有权职能,监督医院的国有资产,保证其保值、增值、不流失,并对公立医院的债务承担有限责任［2］。医院由医院管理局或医院管理中心（上海市申康医院管理中心）代表国资担任董事长,并派遣财务总监,对财务运营状况进行监督。

理事会职责包括：公开选拔和任命院长、定目标、定计划,并进行考核。理事会由“出资方”（地方政府、医管局或医院管理中心）、人大代表、政协委员、医院院长、职工代表等组成形成理事会领导下的院长（法人）治理结构。院长对理事会负责,完成医院的医教研和日常运行管理。院长组建领导班子。医院管理局或医院管理中心对医院进行投资、补贴、考评等。

1.2 理事会领导下的财务总监

设立财务总监,建议由“出资方”派驻,并向“出资方”负责。对医院运营过程中的财务状况进行指导和监督,给予一定职权,其收入实行“有考核的年薪制”,由“出资方”支付,完全切断其与派驻医院的利益关系。

1.3 人力资源管理改革

医院采取全院员工聘用制,人员定编定岗,全面推行岗位管理,在编、非在编员工同工同酬。另外,改革一些临床部门的运行模式。目前已探索进行急诊人力资源模式的改革,如改变原来急诊由各科派驻医生为主的模式。现改为急诊和危重医学科一体化模式,急诊仅设大内科、大外科,医生均由危重医学科派出,医生在急诊和危重医学科之间轮转,4个月在急诊工作,8个月在危重医学科（ⅠCU）工作。这对留住急诊人才,促进急诊学科建设非常有益。目前已运转正常,并取得了良好效果,正在进一步探索改进。

1.4 设备采购与基础建设

由政府进行大型设备、基础建设等的投入和补贴,建立合理的投入补偿机制,改变公益性医院的“类商业化运作”,更好地体现公益性。目前新建的三级医院的设备、基础建设等均由政府投入并给医院合理的补偿。

2 医院日常管理

2.1 绩效管理

逐步完善成本核算,确保医院可持续发展。在公立医院改革中,成本控制既是医院财会制度要求的内容,也是外部激励约束机制带来的必然结果。医院从运行角度出发,强化成本控制,减少浪费,提高运行效率。全面推行成本核算和预算管理,初步实现了成本核算工作的信息化,核算资源的共享,实现了成本核算与财务核算“并轨”。

同时,绩效分配由收入减支出提取奖金的方法,改由医疗服务量、医疗服务质量与医疗服务满意度3大部分组成。杜绝分配与医疗收入、药品、耗材、检验等挂钩。医院对医务人员工作量、岗位性质进行分析评价,以综合目标管理进行考核,较好地反映了多劳多得、优劳优得的分配理念。其中更加强调了医疗服务质量,职能部门定期收集病人满意度,计入科室及医务人员绩效考核,促使医务人员,更好地为病人服务。

2.2 财务管理

医院实行全预算决算、财务监理。医院财务通过上海市医院管理中心财务支付平台支付,实现全程监管。统一采购,集中支付,严格做到内部控制。

设立总会计师制度,由出资方委派,以提高医院资金使用效率、医院营运效率,加强风险控制、成本控制。同时可监管医院财务漏洞,加强对应收账款管理体系的建设,对医院坏账进行事先管理。对医疗耗材、器械等供货公司进行风险信用进行评级,规避资金风险。

2.3 后勤管理

医院后勤管理实行社会化,采取招投标外包劳务公司的运作模式,进行目标考核加强督查和管理。

2.4 药品管理

医院实行医药分开并积极探索医药分开的运行模式,对药品实行“零差率”试点,即取消医院对药品15%的加成,同时进行成本分析和运营效率分析。但是目前药品管理改革尚不能完全脱离市场经济规律,否则难以持续,抗风险能力差。医院如果完全实行药品“零差率”,便忽视了药品在市场流通中的“价值规律”。另外,药品的储存、备货、损耗、抽检、药事等环节也存在的成本。在探索“医药分家”的过程中我们建议医院适当加成,应控制在5%～7%,以确保运营成本,让“零”差率变成“零”利润。纵观这些年的实践,医院“天天在控”,包括有处方点评、药占比指标考核、抗菌药物管理和各种监控、反馈、干预等措施。但实际效果并不理想,关键是由流通环节不透明、流通环节过多、企业的营销手段不规范造成的。医院应争取做到药品零成本、零库存,仅保留必需的管理人员和临床药师,以确保药品政策、法规、医院规章制度等的执行,并进行药品分析和处方点评等。

在推行“零”成本和“零”库存方面,医院可以与大型国有药品分销和流通企业合作（2～3家以上）,由其派出窗口药师及负责备货、设施、仓储和药品的物流配送。做到门急诊病人“刷卡”领药后,系统的实时清算完成。复旦大学附属华山医院北院现在已实行药品的零差率试点,并已经初步签约合作,有待不断完善。

2.5 “点数平衡法”收付费模式

付费方式改革影响着医院改革的成败。如何在有限的能力和有限的投入下,解决“看病难、看病贵”,同时又保证医院和医务人员的正常收入,也就是让政府、医院、病人三方都能满意,医院在这方面做了积极的努力。

按项目收费是目前我国医院的收费方式。优点是：简单、逐项算,医院多劳多得。缺点是：费用增长迅速。过度的检查和治疗,药物、植入物和耗材等费用增长,医保病人虽有所控制,但自费病人难以控制。

按病种收费DRGs（Diagnosis Related Groups,疾病诊断相关分类）上世纪80年代始于美国。优点是：相对科学合理,发达国家多采用该方式,单病种（或症群）费用可控。目前,我国医疗服务按项目付费制度已显示出不可持续性,以及其对控制医疗费用过速增长的无力,在此情况下选择一种合适的支付制度对于医疗保险体系乃至整个医疗服务体系都有重要的意义［4］。缺点是：测算每种疾病的DRGs基数标准较难。由于前些年我国按项目收费,过度医疗、抗生素药物等和植入物耗材等滥用情况严重,造成以基数测算DRGs的不准确,因此无法再全面推行DRGs。

这些年,随着医保总额控制的推行,使原来不堪重负的医保可以平衡,甚至结余。但医保与自费病人均次费用存在差异,见表1。

由表1、图1、图2可见,上海市门急诊均次费用与医保门急诊均次费用、出院均次费用与医保出院均次费用均存在差异。

图1 上海市三级医院(2010.1～2013.3)门急诊均次费比较

自费病人的费用明显高于医保病人,加重了自费病人的负担,也会导致医院不愿收医保而收自费病人,造成社会不公平等问题。

图2 上海市三级医院(2010.1～2013.3)出院均次费用与医保出院均次费比较

2010年低收入国家卫生总费用占GDP的平均比重为6.2%,高收入国家该比重平均为8.1%,金砖国家中巴西和印度该比重分别为9%和8.9%,中国2012年卫生总费用占GDP的比重仅为5.1%,这说明中国还有相当长的增大空间［5］。在国家投入有限的情况下,尤其在各地区经济发生不平衡,投入不一的情况下,自费病人支付能力和当地经济收入相匹配而支付得起,DRGs的测算方法很重要。一个较合理的方法就是,以该区域内医保病人近2年某种疾病的均次费为该病DRGs的基准。某病DRGs基准=某病医保总费用/该病医保病人数。此测算的DRGs是该地区相对较真实且三方（政府、医院、病患）均能接受的DRGs付费方式。

医保总额随经济发展增加,医疗费用随社会和医疗技术的发展不断增加。如医保病人的总花费等于或小于医保额度,则1元的医疗业务收入给予1个支付点,医保拟支付1元。如超10%,则只能支付90%,即1元的业务收入支付1个点,1个支付点医保支付0.9元,依次类推：一个支付点（1元）的医疗业务收入可能是支付0.9元到0.8元。医院能多劳多得,但过度医疗,不能多得钱,医保支付破盘,则打9折、8折、6折等以达到平衡。如小于或等于医保额度,则一个支付点（1元）医疗业务收入医保支付1元,如超10%,则只能支付0.9,依次推：0.8……

我国保障水平低,医保结余多。另外,医保总额存在法律上问题,结余医保费用归医院是违法的,其只能用于病人治疗。DRGs管理成本较高,因我国“买单部门”（医保部门）（如社保、保险）,定价部门（发改委,物价等）,消费者（患者）和医院、医生（医疗服务提供方）相互互连机制不畅,DRGs也可能分列项目而费用大增。如实施总控加DRGs,又可能造成“过度医疗”转成“医疗治疗不足”问题。因此实施以医保总控为基数,与“逐级”付费方式相结合较为合理,即“点数平衡法”可能是目前较合理的收付费方法。

通过“政府调控”和“市场调控”两只“手”的调控,才是目前医改中解决费用平衡的唯一出路。

2.6 医疗质量与安全管理

华山北院对优化当地医疗布局、服务社会大众等具有重大而深远影响。医疗质量与安全管理参照总院管理模式,以国际医疗机构JCⅠ的要求、国家相关法律法规、卫计委相关规章制度为标准,以病人为中心,确保医疗质量与安全,质量持续改进。我们除了考核平均住院天数、均次费、平均住院天数外,还试点单病种考核数据和建立耗材点评制度。

表1 上海市20家市级医院(2010年1月～2013年3月)医保病人门急诊、住院均次费情况

2.7 人才和学科建设

华山北院在继承总院原有学科特色的基础上,增设了妇科、儿科、产科,大力发展大内科、大外科。并针对北院周围60万人的社区人群状况与疾病谱,加强慢性病、老年病等疾病的治疗,大力建设呼吸科、心血管科、肿瘤科等学科。

学科和人才是医院发展的主题。北院医疗、护理和管理骨干均由总院委派或兼任,让医院周围的老百姓充分享受到华山品牌的优质服务与医疗资源,做到“总院有的专家,北院也有”。

3 公立医院改革任重而道远

我国的医疗体制改革由破冰期已经进入了深水区,公立医院是我国医疗卫生系统的重要组成部分,是体现我国卫生事业公益性的重要载体,公立医院改革是否能够成功直接关系到新一轮深化医药卫生体制改革的总体效果［5］。复旦大学附属华山医院北院作为上海市的民生工程之一,是医疗改革的实践基地和“先头兵”。

医药分开受益的是老百姓,政府、医院也将获得更好的社会效益。按病种收费在推行过程中应同时完善付费模式,找到相关病种的平衡支付点,保证医务人员积极性。在逐渐推进医药分开、按病种收费等工作中医院将继续不断探索和总结经验,真正实现政府、医院各司其职,管理上实现“管办分开”、运行上实现“政事分开”,找到具有中国特色的公立医院改革模式。参考文献

［1］ 范关荣,孙亚雯,郭 跃,等.公立医院改革中两权分离理论和实践探索［J］.中国医院,2006,6（6）：5-7.

［2］ 何 红,王敏瑶.深化公立医院改革提高医疗服务体系运行效率［J］.中国医疗保险,2012,12（3）：36-38.

［3］ 李鹏锟,栗绍强,高莉敏.DRGs在国外的发展及其启示［J］.国外医学,2012, 113（29）：19.

［4］ 陈 竺.在2012年夏季达沃斯论坛“未来经济中可持续的卫生体系”分论坛上讲话［EB/OL］.［2012-09-12］.http：// news.xinhuanet.com/photo/2012-09/12/c-123708008.htm.

［5］ 马 进.公立医院改革趋势与建议［J］.中国卫生政策研究,2012,11（11）：33-36.

修回日期:2013-08-18

责任编辑:姚 涛

合理用药十大核心信息发布

国家卫生和计划生育委员会12月10日召开例行新闻发布会，发布了合理用药核心信息。

国家卫生计生委宣传司副司长、新闻发言人姚宏文介绍，国家卫生计生委每年围绕一个主题，开展“健康中国行——全民健康素养促进活动”，今年的主题是“合理用药”。国家卫生计生委联合相关部门，组织药学、临床医学、健康教育等领域专家，制定了十条核心信息。

一是合理用药是指安全、有效、经济地使用药物。优先使用基本药物是合理用药的重要措施。二是用药要遵循能不用就不用，能少用就不多用；能口服不肌注，能肌注不输液的原则。三是购买药品注意区分处方药和非处方药，处方药必须凭执业医师处方购买。四是阅读药品说明书是正确用药的前提，特别要注意药物的禁忌、慎用、注意事项、不良反应和药物间的相互作用等事项。五是处方药要严格遵医嘱，切勿擅自使用。特别是抗菌药物和激素类药物，不能自行调整用量或停用。六是任何药物都有不良反应，非处方药长期、大量使用也会导致不良后果。七是孕期及哺乳期妇女用药要注意禁忌；儿童、老人和有肝脏、肾脏等方面疾病的患者，用药应当谨慎，用药后要注意观察；从事驾驶、高空作业等特殊职业者要注意药物对工作的影响。八是药品存放要科学、妥善，防止因存放不当导致药物变质或失效。九是接种疫苗是预防一些传染病最有效、最经济的措施，国家免费提供一类疫苗。十是保健食品不能替代药品。

据姚宏文介绍，国家卫生计生委正在根据核心信息设计宣传材料模板，开发标准化讲座课件，组织拍摄系列科教片，编写系列科普读物，以供各地、各机构推进合理用药宣传活动使用，促进群众了解、掌握合理用药知识，形成合理用药行为。

摘自《健康报》

Exp loration of Theory and Practice on Public Hospital Reform

WANG Zhim ing,ZHANG Zucheng,DONG An,et >al.

North Hospital of Huashan Hospital of Fudan University conducted a preliminary exploration on how to innovate system and construct operationalmanagementmode of large public hospital conforming to the direction of themedical and health system reform.From the following aspects,the dailymanagement of the hospitalwere introduced:performancemanagement,financialmanagement,logisticsmanagement,drugmanagement,〝points balance method〝paymentmode,medical quality and safetymanagement,specialists and discipline construction.

Reform of Public Hospitals；Theory and Practice；Exploration

汪志明:复旦大学附属华山医院副院长E-mail:qzy_8@hotmail.com

2013-05-30

汪志明 章祖成 董 安 夏晨立 浦丽敏 邱智渊

复旦大学附属华山医院 上海 200040

Chinese Health Quality M anagement,2O14,21(1):119-122