自体腘绳肌腱解剖鞘内重建与不保留残端重建治疗前交叉韧带断裂的疗效观察

孙 羽

（淮北市人民医院骨一科,安徽 淮北 235000）

自体腘绳肌腱解剖鞘内重建与不保留残端重建治疗前交叉韧带断裂的疗效观察

孙 羽

（淮北市人民医院骨一科,安徽 淮北 235000）

目的临床观察自体腘绳肌腱解剖鞘内重建与不保留残端重建治疗前交叉韧带断裂的疗效。方法选取我院2012年12月至2013年12月收治的70例前交叉韧带断裂患者，按照随机分配的方法，将其分为研究组与对照组，每组35例。研究组患者进行自体腘绳肌腱解剖鞘内重建治疗，对照组患者给予不保留残端重建治疗，选择Lysholm评分、IKDC评分、Marshall评分评价两组的膝关节功能改善情况。结果经过治疗后，所有患者均进行为期1年的随访，研究组与对照组的术后各时间差值比较无显著性差异（P＞0.05）。术后两组患者的Lysholm评分、IKDC评分、Marshall评分对比，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论针对前交叉韧带断裂患者给予自体腘绳肌腱解剖鞘内重建治疗，可确保膝关节处于稳定状态，有利于本体感觉重建、腱骨愈合，加快术后膝关节功能恢复时间，值得临床推广应用。

自体腘绳肌腱；解剖鞘内重建；不保留残端重建；交叉韧带断裂

在骨科中,前交叉韧带（anterior cruciate ligament,ACL）出现损伤后,虽有关节软骨、半月板损伤,但重建治疗有利于膝关节功能的恢复。然而选择何种重建手术仍具有许多争议。移植物固定手术与解剖重建手术治疗方法不断改善,极大提高了膝关节机械的稳定性,而患者常伴有“不满意”的主管感受[1]。多年来的临床实践,多采用保留残端进行鞘内重建,以使关节稳定性提高,促使血管化移植物,恢复本体的关节感受[2]。本研究选取我院2012年12月至2013年12月收治的70例前交叉韧带断裂患者为研究对象,其中35例给予自体腘绳肌腱解剖鞘内重建治疗,观察和评价相应的治疗效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2012年12月至2013年12月收治的70例前交叉韧带断裂患者为研究对象,按照随机分配原则,将其分为研究组与对照组,每组35例。研究组男性19例、女性16例,年龄16～45岁,平均年龄29.3岁。对照组男性20例、女性15例,年龄17～48岁,平均年龄30.9岁。两组患者的年龄、性别、致伤原因、损伤部位等一般资料对比,均无明显差异,具有可比性（P＞0.05）。

1.2 方法

术前,所有患者给予麻醉处理,稳定性检查患者膝关节,主要包含KT-2000测量、轴移试验与Lachman实验。选择前外、中间、前内作为手术入路,清理关节腔,对损伤本月板进行修整、缝合,ACL残端进行形态观察。两组患者同样的ACL单束等长解剖重建技术[3]。①研究组:选择健侧、患侧的胫骨结节沿着中点内侧的3 cm,作纵形切口,长度约为3 cm,将鹅足线路,选择肌腱离器将股薄肌肌腱、半肌腱进行备用切取,屈膝度＞120°,通过内镜监视前外入路,对髁间窝进行清理,将髁间窝的外侧后壁暴露,通过前内的辅助入路,将空心钻插入,定位在残端的中心位置,制作股骨隧道,屈膝90°,监视前外侧入路,将ACL定位弓插入,通过残端中心的左右水平线,垂直于髁间嵴中点的焦点,确定胫骨隧道中心,钻头不能钻透残端,通过隧道出口进行反钻,防止残端出现撕裂[4]。把钢板侧孔翻转线、牵引力,通过胫骨隧道,拉入至关节腔,同时通过股骨隧道将翻转线、牵引线拉出,对肌腱下端进行牵拉移植,5次左右的屈膝关节,角度30°左右,持续性拉近后抽屉应力位,对肌腱下端进行移植,通过胫骨隧道外口与隧道平行后,将导钉插入,沿着导针,通过胫骨隧道将积压螺丝钉拧入,知道平骨隧道的内口平面,接着拉紧缝合鹅足肌腱残端与移植物胫骨端。屈膝90°,检查移植肌腱的套样包裹情况,将关节镜处于完全伸直状态,检查髁间窝、移植物是否受到撞击,完成手术后,选择石膏夹板将患肢固定,呈完全伸膝位[5]。②对照组:建立骨道之前,将残存的ACL清除,利用骨性刨削器对韧带残端的骨性附着点进行清理,其他操作与研究组一致。③术后处理:研究组与对照组的术后处理方法相同,完成术后后,冰敷患肢5 h左右,待麻醉清醒后,等长收缩患者的骨四头肌,提高活动直腿、跖屈、足背伸；完成手术后3 d时,将石膏拆除,使膝关节处于主动伸屈状态,2 h的持续被动后动,一日两次；完成手术后2周时,将线拆除,屈膝至90°；1～4周期间,选择扶拐实施部分负重行走；4周～6个月期间,逐渐进行日常活动；6～8个月期间,恢复正常运动；8个月内,防止膝发生强烈的旋转与剪切运动。

1.3 疗效评价

在手术前,完成手术后的3、6、9、12个月、末次进行随访,采用Lysholm评分、IKDC评分、Marshall评分、Lachman与轴移试验,选择KT-2000测量仪对膝关节的前向松弛度进行评价。

1.4 统计学分析

所有数据的处理均采用SPSS 17.0统计软件进行统计分析,其中计量资料采用均数±标准差（xˉ±s）表示,比较采用t检验,P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 KT-2000膝关节稳定评价

手术结束后,两组患者均完成12个月以上的随访。全部病理术后的患膝均稳定,术后3、6个月期间,全部病例膝关节有2 mm内的错动；术后9个月时,对照组3例出现3.3 mm的关节错动；术后12个月、末次随访中,患者平移程度未发生变化；患侧、健侧的差值＞3 mm,比较研究组与对照组的术后各随访时间点侧-侧差值,差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.2 两组患者的膝关节功能评分对比

术后两组患者的Lysholm评分、IKDC评分、Marshall评分对比,具有显著性差异（P＜0.05）。具体见表2～表4。

表4 两组患者末次随访时的膝关节韧带损伤Marshall评分对比

表4 两组患者末次随访时的膝关节韧带损伤Marshall评分对比

?

表1 两组患者术后的KT-2000膝关节稳定性检查结果

表1 两组患者术后的KT-2000膝关节稳定性检查结果

表2 两组患者治疗前后膝关节的Lysholm功能评分

表2 两组患者治疗前后膝关节的Lysholm功能评分

表3 两组患者治疗前后膝关节的Lysholm功能评分

表3 两组患者治疗前后膝关节的Lysholm功能评分

3 讨 论

解剖鞘内重建ACL,尽管其功能恢复满意度不高,近年来由于扩大了病理性的骨隧道,对移植物神经血管再生功能进行研究,进而探索早期恢复ACL功能,使用解剖鞘内重建技术,可韧带化移植物,加快其血管早生,有利于移植物在胫骨隧道中的愈合。重建ACL时,通常所选择的移植物,没有血供,体内产生“缺血坏死-再血管化-增生-重塑”的过程,随着再血管化进程加快,坏死产生的不利影响随之减少。ACL血供来源主要为髌骨下脂肪垫、周围滑膜小动脉。重建ACL之后,前后交叉韧带滑膜、胫骨残端纤维、髌骨下脂肪垫均可确保血供。所以,将胫骨残端保留,有利于血管化移植物。

膝关节前交叉韧带断裂重建时经典的方法是选用自己的肌腱（自体腱）,所以选择自体腱是很传统的,也是安全保险的。随着组织移植和组织库的发展,异体腱逐渐进入临床应用,每年全世界有以万为单位的人接受异体肌腱移植重建前交叉韧带。自体腱与异体腱的临床效果是相同的,虽然使用异体腱可以减少手术患者的取腱的损伤和术后痛苦。人工韧带重建交叉韧带虽然可以早一点恢复活动,但活动过早人工韧带的松弛率很高。因为,此时新生组织还没有将人工韧带和骨头融为一体,新生组织也没有成熟成为韧带组织。但如果追求稳定、少松动、可靠,新生组织将人工韧带与骨头融为一体以及成熟所需的时间与使用自体肌腱和异体肌腱几乎相同。

同时,传统的ACL重建技术,主要选择前内、前外作为关节镜入路,本组实验中,重建选择前外、中间、前内入路,扩大了关节镜的视野,可清晰显示胫骨与股骨的解剖止点,便于顺利进行鞘内重建手术。通过切口钻骨道,屈膝＞120°,选择残端中心作为股骨道中心位。通过本组实验可知,经过治疗后,所有患者均给予1年以上随访,所有患者膝关节不稳定均消失,研究组患者经过Lachman实验与轴移试验呈阴性,对照组患者经过Lachman实验呈阴性,经过轴移试验有2例呈阳性,利用KT-2000监测患侧、健侧,研究组与对照组的术后时间差值对比,无明显差异（P＞0.05）。这说明,两种手术方式的术后膝关节均可保持较好的稳定后,术后两组患者的Lysholm评分、IKDC评分、Marshall评分对比,具有显著性差异（P＜0.05）,研究组的评分明显优于对照组,这说明,研究组鞘内重建手术治疗效果明显优于对照组的不保留残端重建。通过本组实验表明,针对前交叉韧带断裂患者,给予自体ā绳肌腱解剖鞘内重建治疗,可确保膝关节处于稳定状态,有利于本体感觉重建、腱骨愈合,加快术后膝关节功能恢复时间,值得临床推广应用。

[1] 王成林,王海丽,康巍等.前交叉韧带断裂的MRI征象研究[J].中华创伤杂志,2010,26(3):261-264.

[2] 董智,宋恒义,和佳,等.关节镜手术治疗膝关节前交叉韧带断裂38例效果观察[J].山东医药,2011,51(46):107-108.

[3] 张明,王岩峰,韩晓锐,等.关节镜下膝关节前交叉韧带断裂同种异体肌腱重建术的临床研究[J].中国矫形外科杂志,2011,19(6):445-447.

[4] 董智,余家阔,敖英芳,等.319例不同病程前交叉韧带断裂患者胫骨髁间棘几何形态比较[J].中国运动医学杂志,2011,30(6):519-522.

[5] Jorjani J,Altmann D,Auen R,et al.Medium- to Long-Term Followup after Anterior Cruciate Ligament Rupture and Repair in Healing Response Technique.[J].Z Orthop Unfall,2013,151(6):570-579.

R686.5

B

1671-8194（2014）25-0127-02