血液常规检验与临床异常问题分析

黄慧艳韦爱秀

（1 广西柳州市中医院检验科，广西 柳州 545001；2 广西柳江县中医院，广西 柳江 545100）

血液常规检验与临床异常问题分析

黄慧艳1韦爱秀2

（1 广西柳州市中医院检验科，广西 柳州 545001；2 广西柳江县中医院，广西 柳江 545100）

全自动血液分析仪；白细胞分类；白血病；毛细胞

血常规是临床三大常规之一，是每位患者进入医院必不可少的检验项目，是一项基本却非常重要的指标。该项目能在最快的时间内反映身体的基本状态，能让临床医师在最短的时间内对患者整体情况有大致的了解，并可以采取相应的紧急处理措施。多数血液病患者，因血常规异常而被首先发现。血常规也是疾病严重程度及疗效监测的重要指标。每一位医务工作者只有不断学习和积累经验，才能发现血常规存在的异常问题。以下报道一些典型病例供大家参考交流。

1 血常规真性异常

1.1 临床未表现贫血的患者体内已存在大量造血。患者，男性，54岁，由急诊120接入院，急查血常规，全自动血液分析仪显示结果：白细胞总数15.6×109/L，淋巴细胞占0.76，中性分叶粒细胞占0.21，血红蛋白152 g/L，血小板235×109/L。在一般情况下，白细胞总数高，中性分叶粒细胞所占比率也高，多是机体急性反应的表现，该患者淋巴、中性分叶比率不符合常规，经过对该份标本进行手工推片，肉眼在显微镜下观察，发现较多有核红细胞，经过分类扣除有核红细胞之后，该患者入院初次血常规白细胞总数及分类报告正确为：白细胞总数9.5×109/L，淋巴细胞占0.28，中性分叶粒细胞占0.64。经过比较，血液分析仪打出的结果与手工分类相差甚远。究其原因，该患者因急性消化道大出血，虽然外周血红蛋白152.0 g/L，初看正常，实际上机体已进行应急大量造血，导致较多有核红细胞释放入外周血，干扰了外周血白细胞总数和分类。在一些疾病如再生障碍性贫血、骨髓纤维化、急性溶血、急性大出血，外周血常会出现有核红细胞。血液分析仪不能识别有核红细胞，计数时把其归入淋巴细胞了。该患者入院后完善各项检查，结果还是个HIV阳性患者，HIV患者因其自身免疫降低，淋巴细胞是不会增多的。

图1 外周血多毛细胞，形态多样

1.2 外周血淋巴细胞比率持续异常增高，3年多处求医检查未果。患者，女性，45岁，门诊就诊白细胞9.8×109/L，淋巴细胞占0.89，中性分叶粒细胞占0.07，血红蛋白105 g/L，血小板96×109/L。该血常规特点在于淋巴细胞比例异常增高，血红蛋白、血小板减少，很可能是个白血病患者。经过手工推片观察细胞形态，发现有较多形态异常的细胞，该类细胞形态不典型，核较大，多类圆形，染色质淡染，细致均匀，很像大淋巴细胞，但胞质不规则，边缘稀疏不整，时见浆飘出成长带。细胞见图1。患者收入院后很快就做了骨髓细胞分析，该类异常细胞占0.10左右，细胞数量较少，形态不典型，较难判断归类；结合外周血涂片，反复观察形态，初步考虑多毛细胞白血病。患者转到血液专科就诊，又取样外送至长沙某大型医院进行免疫分型，最终确诊为毛细胞白血病。查阅病史，该患者反复贫血乏力3年，偶有鼻、牙出血，多次在当地县级医院检查，都未能查明原因。该病是一种罕见的慢性B淋巴细胞白血病[1]。相关文献[2,3]报道，淋巴细胞比列高，轻度贫血，血小板少是该病血常规特点。血常规中白细胞分类的异常是发现该病的关健问题。多数检验人员虽然未经细胞形态学的专业培训，但只要能发现问题，注意到淋巴细胞比列异常增高，进行手工涂片，看出有异常细胞就可以达到检验的目的，因为有了第一步的“异常”，才会有进一步的检查，才可能有明确的结果。

1.3 白细胞分类未见明显异常，住院期间反复感染，最终查出白血病。患者男性，56岁，因肺部感染收治入呼吸科。刚入院第1天晚上急查血常规，白细胞5.6×109/L，淋巴细胞占0.39，中性分叶粒细胞占0.51，单核细胞占0.09，血红蛋白112 g/L，血小板89×109/L。由于白细胞分类未见明显异常，没有对该标本手工涂片；住院3 d又查血常规，结果与前一次差异不大，检验人员又发走了报告。患者住院7 d，医师用了多种抗感染药效果不明显，感染原因不明，再次查血常规。本次工作人员留心发现该结果轻度贫血，血小板偏少，未能排除血液病，对该标本进行手工涂片，涂片结果立刻看出问题：较多典型的原始幼稚细胞。临床医师很快对该患者做骨穿，骨髓细胞分析结果确定急性白血病。患者很快转入血液病专科治疗。这一例血常规难发现问题主要在于：白细胞分类中单核细胞比例稍高，血红蛋白、血小板偏少，感觉“异常”不明显；易发现“问题”的关健是：发现有些异常并进行了手工推片，一推片、显微镜一看，就能把患者一身病的根源给查明了。作为一名专业医学工作者，不仅需要具备高度的责任心，还必须不断加强专业理论知识，结合实际，联系临床，开阔视野，才会在平凡普通的日常工作中发现不寻常的问题。

以上血常规的异常最根本原因是血液中存在异形细胞，任何先进的血液分析仪均无法完全准确地识别血液中的所有细胞，特别是异形细胞，血液分析仪检测血常规只能作为初筛手段，对可疑或异常结果均需显微镜复检[4-6]。

2 血常规假性异常

2.1 引起血常规结果异常的原因不是患者本身，而是标本不合格。这是1例某单位来本院体检的职工，男性，42岁，血常规结果如下：白细胞3.6×109/L，血红蛋白105 g/L，血小板94×109/L，体检科医师在该职工体检本末页总结“加强营养，定期检查”。该职工见到总结后纳闷，平日吃好喝好睡好，又经常和朋友打球锻炼身体，感觉自己身强体壮，怎么需要“加强营养，定期检查”呢？真是百思不得其解，他重新回到医院找医师，医师注意到除了血常规有“三少”外，其他指标包括肿瘤标志物、肝、肾、脾B超等均未见异常，观察其面色红润，行走自如，无丝毫病态，当机立断马上重做血常规，结果白细胞6.8×109/L，血红蛋白152 g/L，血小板246×109/L，所有指标都正常。该职工疑惑的心终于放下。问题到底出在哪里？首先，前一次标本可能有血凝块或标本量不足，但检测时没发现；其次，检验报告在审核发送时没有引起重视；再次，没有与体检科医师联系沟通，引起医师重视并及时通知对方了解情况或复查。总之，一个血常规问题，看似简单却能因一时疏忽小问题变大问题，诱发医患双方猜疑或投诉赔偿甚至打官司。

2.2 某住院患者，当天早上7：30急查血常规，白细胞9.1×109/L，血红蛋白56.0 g/L，血小板132×109/L。报告发出后没到2 h又接到该患者急查标本，结果白细胞9.3×109/L，血红蛋白82.0 g/L，血小板158× 109/L。前后两次结果血红蛋白有明显差别，前一次属重度贫血，后一次属中度贫血。该患者刚做完手术正在监护中，患者由前1 d中度贫血在当天早上7：30降为重度贫血，引起医师重视，急又复查血常规，结果是中度贫血并非重度贫血。当时检验人员接到临床医师电话要求复核后立即找出早上7：30的标本核对，姓名、编号正确，标本外观未见异常，但取小竹签在抗凝血里轻轻转动，取出，发现小竹签上附着小血块。前后两次血红蛋白存在较大差异是因为标本有小凝块。这小凝块的隐蔽之处在于它并没有使全血细胞都明显减少，而是只有血红蛋白减少，白细胞和血小板变化不大，粗心者一眼扫过去会感觉两次结果差异不大，随意就发走了报告。一般较大凝块易发现，而很小凝块不易觉察，但报告发出终究是个错误的报告。这是全自动血液分析仪普遍存在的缺点。要避免该类错误的发生，发报告者必须留心电脑系统显现的历史对照，细心核对前后数据的差异，发现某处差异明显及时分析判断，检查标本是否合格或者电话给临床医师互相沟通；如果该患者为初次检查并无历史对照，要求检验者对所有体现贫血的标本都要进行手工推片才可能发现问题，才能避免该类错误报告的发出。见图1。

[1] 易虹,向贵州等.毛细胞白血病2例分析并文献复习[J].现代肿瘤医学,2013,21(1):159-160

[2] 章艳茹.毛细胞白血病临床特征及生存预后分析[J].中华医学杂志,2012,92(46):3250-3253

[3] 王燕婴,李增军等.40例毛细胞白血病临床特征分析[J].临床血液学杂志,2011,24(7):411-413

[4] 朱建未,朱芳.血液分析仪复检规则的建立和临床应用[J].山东医药,2012,52(3):105-106

[5] 唐艺,白鸽.血细胞分析仪血涂片复检标准的制定及评价[J].检验医学与临床,2010,4(7):605-606

[6] 彭黎明,邱广斌,赵威等.全自动血细胞计数和白细胞分类计数的复检规则[J].中华检验医学杂志,2007,30(4):377-379

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A

1671-8194（2014）23-0396-02