利用真空征判断不同浓度臭氧对腰椎间盘损伤的研究

张慧东，赵承芳，樊碧发

（1.阳泉市第一人民医院，山西 阳泉 045000；2.中日友好医院，北京 100029）

臭氧用于治疗腰椎间盘突出的效果不能单纯靠解除疼痛这一指征来评价，要以降低对腰椎间盘及其他组织的损伤为目标。以组织病理学判断腰椎间盘的损伤程度，对患者来说是一项有创侵入性操作[1]，既有痛苦又有一定风险，不适合于临床推广使用。利用影像学资料作为判断标准，可以避免有创侵入性操作带来的不良后果，容易被医患双方接受。本研究旨在严格控制并准确测定臭氧浓度，在有效治疗的情况下避免对纤维环的过度破坏，为臭氧治疗的安全使用提供理论依据。

1 对象与方法

1.1 对象

本研究组收集自2009年1月至2012年1月经CT影像学检查手段诊断并结合临床症状确认的腰椎间盘突出症患者210例，其中男 136 例，女 74 例，年龄 40～65 岁，平均（45.12±3.01）岁，病程2～20年，均为一个节段突出，其中位于腰3—腰4椎间盘25例，腰4—腰5椎间盘105例，腰5—骶椎椎间盘80例。排除研究对象的年龄、职业、疼痛的时间、伴发其他疾病等因素的影响，并签署参与本研究的同意书。

1.2 纳入标准及排除标准

纳入标准[1]：（1）经CT、MRI影像学检查诊断并结合临床症状确认的腰椎间盘突出症，腰痛经保守治疗1个月无效者；无合并骨性椎管狭窄、侧隐窝狭窄、椎体滑脱、黄韧带肥厚等异常。（2）一个节段突出。（3）年龄 40～65 岁，体重 45～80 kg。排除标准:（1）病变间隙明显变窄，腰椎退化明显,难以进针者。（2）严重的腰椎管狭窄或腰椎滑脱Ⅰ度以上。（3）病变间隙在CT上出现真空状,突出物游离或大面积钙化者。（4）出现马尾综合征。（5）伴有精神障碍，对病情难以准确表达者。（6）合并严重心肺系统疾病及体质严重低下者。甲亢、G-6-PD缺乏症、出血倾向为绝对禁忌。

1.3 手术方法

选取侧后方经安全三角区路径，腰5—骶1穿刺困难时经侧隐窝、椎小关节内侧缘路径。常规消毒铺巾，利多卡因局麻，根据定好的位置穿刺，引入穿刺针，期间缓慢进针，动态CT扫描，观察进针位置、方向、角度等。当CT扫描确定针尖位于腰椎间盘内，注射器取臭氧，注入浓度为20～50μg/m l的臭氧10ml，针尖退至椎间孔，注入浓度为20μg/m l的臭氧5m l及曲安奈德5mg，利多卡因5m l。注射后即刻行腰椎间盘CT扫描，观察腰椎间盘气化的形态、程度等。

1.4 分组法

全部操作由同一医师进行，注射剂量及压力、速度相同，研究对象据手术日随机分为3组，每组70例，签署知情同意书。臭氧浓度为第 I组20μg/ml；第 II组 35μg/m l；第III组50 μg/ml。

1.5 观察指标及治疗后疗效评价

（1）采用公认的改良后的MacNab四级标准[2]。直腿抬高试验≥70°、疼痛消失、肢体感觉正常、脊柱侧弯消失、活动正常评为优；直腿抬高试验≥70°、偶有疼痛及麻木、活动不受限评为良；直腿抬高试验较前增高但＜70°、常有疼痛、活动受限评为可；直腿抬高试验及疼痛均无改善评为差。（2）视觉模拟评分（VAS）。使用长10 cm的游动标尺，一面标有10个刻度，两端分别是“0”分端和“10”分端，“0”分表示无痛，“10”分代表难以忍受的最剧烈的疼痛，使用时将有刻度的一面背向患者，让患者在直尺上标出能代表自己疼痛程度的相应位置，医师根据患者标出的位置为其评出分数。（3）影像学表现。由两名从事影像专业的高年资医师共同完成阅片，观察腰椎间盘外观、髓核体积的变化。腰椎间盘CT扫描显示腰椎间盘内真空征＞2 cm2为重度损伤，＜1 cm2为轻度损伤。真空征面积越大表明纤维环损伤越严重。疗效跟踪时间：术后1个月、3个月、12个月。

1.6 统计学方法

采用SPSS14.0软件进行统计学处理。计量资料比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 M acNab分级法评价

3组注射不同浓度臭氧后，所有病例下肢感觉、活动均有所好转，使用 MacNab分级法评价，差异无统计学意义（P＞0.05），具体见表1。

表1 MacNab分级法评价对比（人）

2.2 视觉模拟评分（VAS）

臭氧治疗后本研究组病例腰痛均有所减轻，随着时间延长，VAS得分越来越低，与术前比较，差异有统计学意义（P＜0.05 或 P＜0.01），而 3 组间相比，差异无统计学意义（P＞0.05），具体见表2。

表2 视觉模拟评分对比（±s，分）

表2 视觉模拟评分对比（±s，分）

注：与术前对比，*P<0.05，**P<0.01

分组 浓度 术前 术后1个月 术后3个月 术后1年I组II组III组20μg/ml 35μg/ml 50μg/ml tP--8.01±1.08 7.88±1.25 7.93±0.89 1.378 0.074 3.71±0.13*3.59±0.54*3.07±0.21*2.109 0.068 1.73±0.26**1.08±0.55**1.34±0.14**1.095 0.102 0.26±0.08**0.31±0.10**0.33±0.09**-0.513 0.071

2.3 影像学表现

注射后即刻腰椎间盘CT扫描发现，3组腰椎间盘内真空征面积均在 1.2 cm2以内，差异无统计学意义（P＞0.05）。3 个月后第III组病例腰椎间盘内真空征面积均有增大趋势，大于2 cm2的病例数明显多于第I、II组，3组病例比较，差异有统计学意义（P＜0.05），具体见表 3。

表3 术后CT扫描腰椎间盘内真空征面积比较[n（%），人]

2.4 注射臭氧后髓核的损害与年龄的关系

对影像学表现出现变化的54例研究对象的一般资料追溯发现：II组中发生轻度变化的9例，有1例年龄54岁，其余8例及重度的2例年龄均超过60岁；III组轻度变化的25例，有4例平均年龄58.26岁，其余21例及18例重度变化的均超过60 岁，差异有统计学意义（P＜0.01），具体见表 4。

表4 影像学表现出现变化的54例研究对象一般资料对比（人）

3 讨论

3.1 臭氧治疗最佳浓度为20～35μg/m l

一般情况下认为臭氧浓度越大髓核气化消融得越好，但浓度过大会损伤纤维环[3]。臭氧注射治疗腰椎间盘突出的浓度和剂量目前尚无统一标准。有文献报道[1]，疗效与臭氧注射浓度和剂量有关。本组病例由同一医师操作，注射剂量及压力、速度相同，浓度分为20μg/ml、35μg/ml、50μg/ml。治疗疼痛效果相同，术后 1 年随访，3 组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。但从影像学表现来看，3个月后第III组病例腰椎间盘内真空征面积均有增大趋势，大于2 cm2的病例数明显多于第I、II组，证明髓核氧化及退变程度随时间推移逐渐增高，第III组增高趋势明显高于其他两种低浓度组，3组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。为达到有效治疗又不损伤纤维环，应该选择较低浓度的臭氧进行治疗。

3.2 臭氧对人体腰椎间盘的损害与年龄呈正相关

查阅文献未发现有臭氧治疗与年龄相关问题的报道，本研究组资料显示，超过60岁的患者即使注射安全浓度的臭氧也会对腰椎间盘有损害，并且随着年龄的增加，损害程度越来越严重，因此建议60岁以上的患者使用臭氧注射应谨慎。

4 结语

臭氧治疗越来越受到各国医学工作者的青睐，因为其简单、安全、创伤小、费用低。臭氧具有很强的氧化作用，其毒副作用主要是对人体呼吸系统、免疫系统产生有害影响，对机体的损伤与其浓度呈正相关[4]。臭氧在临床手术及治疗过程中不可避免地会泄露到空气中，对医务人员和患者构成潜在的威胁。本研究过程中个人防护工作不到位，虽然至今尚无臭氧对医务人员和患者造成危害的报道，但也不可忽视。如何能用方便、简便的方法做好个人防护是今后的研究方向。

[1]尹常宝.医用臭氧在临床疼痛中的应用[J].中国康复医学杂志，2007，22（1）：90-93.

[2]M Muto，C Andreula，M Leonardi.Treatment of Herniate Lum bar Disc By Intradiscal and Intraforaminal Oxygen-Ozon Injection[J].Journal Of Neuroradiology，2004（31）：183-189.

[3]何晓峰，俞志坚，滕皋军，等.经皮穿刺O2～O3混合气体注射术治腰椎间盘突出症[J].中华放射学杂志，2003，37（9）：827-830.

[4]E Rivadi，Sanseverino.Positive effects of Oxygen-Ozone therapy in chronic ulcerative rectocolitis[J].Rivista Italiana diOssigeno-Ozonoterapia，2004（3）：265.