64层螺旋CT三维成像在腹膜后巨大肿瘤诊治中的价值

姜隽，兰永树，程波，姜睿，杨海帆，程勇（泸州医学院附属医院:血管外科；影像科；泌尿外科，四川泸州646000）

·泌尿生殖疾病专栏·

64层螺旋CT三维成像在腹膜后巨大肿瘤诊治中的价值

姜隽，兰永树1，程波2，姜睿2，杨海帆2，程勇2
（泸州医学院附属医院:血管外科；1影像科；2泌尿外科，四川泸州646000）

目的：了解64层螺旋CT三维成像技术在腹膜后巨大肿瘤诊治中的应用价值。方法：回顾分析2005年1月至2010年12月诊治的18例腹膜后巨大肿瘤的临床资料。结果：年龄23～64岁，男13例，女5例，术前主要诊断方法有常规CT、MR I、64层螺旋CT三维成像等，评估肿瘤的数目、大小、相邻关系，并与术中情况比较，其中CT三维成像显示均与术中发现一致，18例均成功实施肿瘤切除术，肿瘤（6～18）cm×（7～12）cm×（6～10）cm，位于左侧腹膜后10例，右侧6例，双侧2例，术后病理诊断肾上腺癌8例，肾上腺嗜铬细胞瘤5例（其中双侧2例），腹膜后横纹肌肉瘤1例，畸胎瘤1例，肾上腺腺瘤3例。结论：对于腹膜后巨大肿瘤，64层螺旋CT三维成像能提供更准确的解剖细节，有助于手术方案的设计和成功实施，提高手术安全性。

螺旋CT；三维成像；腹膜后肿瘤；诊断

肿瘤切除是治疗腹膜后巨大肿瘤的重要方法，常因肿瘤巨大、血供复杂，与周围组织联系紧密，使手术困难、复杂，因此，术前准确了解肿瘤的情况是手术切除的必要条件。以往腹膜后巨大肿瘤的诊断依靠B超、IVU等方法，近来，CT、MRI的技术的发展，成像具有直观、清晰的特点，已逐渐成为重要的诊断方法。

与常规CT成像相比，64层螺旋CT三维成像在发现迷走血管等方面可能更具有优势[1-2]，能够提高对肿瘤血管解剖结构、与周围组织相邻关系等的认识能力，我们采用该方法术前精确定位，有助于发现迷走血管，减少术中可能发生的大出血、邻近器官损伤等并发症。现将结果报告如下。

1 材料和方法

2005年1月至2010年12月诊治腹膜后巨大肿瘤18例，年龄23～64岁，男13例，女5例。患者分别以“高血压”、“体检发现腹膜后包块”、“腰背痛”等为主要不适入院。术前主要诊断方法有：常规CT平扫和增强16例，MRI 11例，64层螺旋CT三维成像18例。其中64层螺旋CT三维成像包括造影剂注入前、注入后动脉早期、静脉像和延时扫描，方法如下：采用美国GE公司lightspeed VCT 64层螺旋CT机。扫描参数：层厚0.625mm，间隔0.3mm，螺距比0.984∶1，旋转时间0.6 s/周，120kV/400 mA，标准函数重建，SFOV:50 cm，DFOV:36 cm，矩阵512×512。工作站为ADW 4.3，机器标准配置的图像后处理软件；高压注射器为ulrichmedical XD 2051。

手术方法：全麻下经腹切除16例，经腹膜后2例，其中根治性切除10例，包膜下切除8例。因肿瘤与肾粘连怀疑肿瘤浸润，作肾切除3例，其中肾静脉癌栓1例。

2 结果

常规CT、MRI、64层螺旋CT三维成像均未发生造影剂过敏或其他并发症。观察肿瘤的大小、内部结构、强化情况以及与周围结构之间的关系，并在64层螺旋CT三维成像的最大密度投影(MIP)图像上通过改变层厚观察肿瘤与血管之间的关系，在容积重建（VR）图像上通过改变角度和方位旋转观察肿瘤的大小、形状、肿瘤与周围结构之间的关系、肿瘤的供血情况（图1），并通过添加组织或血管的方法测量肿瘤大小，以不同的颜色和透明度将肿瘤与周围结构进行图像融合，能更直观地显示肿瘤与周围结构的关系。显示肿瘤大小为（6～18）cm×（7～12）cm ×（6～10）cm，肿瘤周围的器官受压移位，向对侧移位并伴有脏器轴线的旋转。术中发现18例肿瘤均位于腹膜后，左侧腹膜后12例，右侧8例，64层螺旋CT三维成像发现均与术中显示一致，术中出血200～800m l，无重要脏器及大血管损伤。术后病理诊断肾上腺癌8例，肾上腺嗜铬细胞瘤5例（其中双侧2例），腹膜后横纹肌肉瘤1例，畸胎瘤1例，肾上腺腺瘤3例。良性病变CT显示密度均匀，轮廓光滑，边界清晰；恶性病变CT显示混杂密度，瘤体大而不规则，CT值为30～85 Hu。常规CT平扫和增强、MRI、64层螺旋CT三维成像显示迷走血管数目与周围重要脏器的关系，见表1。

13例随访2月至34个月，平均10个月，未发现肿瘤复发、死亡。

表1 影像学显示迷走血管数目与周围重要脏器的关系

图1 蓝色为肿瘤，显示肿瘤血管

3 讨论

腹膜后巨大肿瘤常累及腹膜后血管、神经及脏器，与周围重要脏器多有粘连、压迫，瘤体大多有不同数目的迷走血管供应，使手术难度增大，切除率较低。因此，术前提高对肿瘤血供及其周围脏器关系的认识，对于术中术野的显露、减少副损伤、增加手术安全性等具有重要作用。而术前准确识别迷走血管、了解周围脏器主要依靠影像学检查。CT、MRI技术的发展和应用为提高术前诊断的准确性提供了基础。多层螺旋CT技术的发展，通过比常规CT更加快速、广范围的薄层扫描，产生了高分辨率的三维图像，提供更丰富的信息。

在本组病例中，采用常规CT平扫和增强、MRI、64层螺旋CT三维成像三种影像学技术对腹膜后巨大肿瘤进行术前迷走血管、周围脏器关系的识别，结合术中发现，认为腹膜后巨大肿瘤大多有不同数目的迷走血管供应，而这些血管多数管径较小（3～9 mm），常规CT和MRI难以准确识别，即使MRA也难以可靠地识别出小的迷走血管[3]，同时MRI易受肠蠕动、呼吸运动等影响产生伪影干扰，在腹膜后巨大肿瘤诊断中价值有限。

64层螺旋CT三维成像具有较短的图像获取时间、更高的空间分辨率、更大的容量范围，去除了骨骼、肌肉和腹腔脏器的叠加影响，使泌尿系图像显示更加清晰，可发现和区别小的迷走血管，而这些迷走血管是常规CT平扫和增强、MRI难以发现的[4]。缺乏血供的肿瘤，迷走血管血供少，其三维成像效果与常规CT平扫和增强、MRI比较未见明显优势，但可观察到周围富血供的脏器（如：肾、肝、脾等）受压后形成的压迹是否光滑等，判断是否有浸润。对于靠近脊柱的腹膜后巨大肿瘤，还可显示腰静脉引流情况，避免术中损伤。

在肿瘤与周围器官相互关系方面，64层螺旋CT三维成像有助于全面了解巨大肿瘤形态，分辨率高，通过任意旋转图像从不同角度、层面观察肿瘤毗邻关系，更直观、立体化了解肿瘤表面及其内部情况。部分位于肾上极的肿瘤，与肾脏紧邻、粘连，常规CT不易区分来源于肾上腺或肾脏，尤其是肿瘤是否分叶、单发还是多发等，避免手术中肿瘤遗漏，64层螺旋CT三维成像还能清楚显示来源，并可同时重建出肋骨影像，决定手术入路，清楚显示肿块表面、内部的血供，见图2，这些也是MRI所难以提供的信息。但与周围器官是否有粘连、浸润，似乎没能显示出特别优于常规CT、MRI。

图2 蓝色为肿瘤，同时重建出肋骨影像，以决定手术入路

MRI一般只能从冠状面、矢状面和横断面观察，分辨率不高。MRI难以显示完整肋骨影像，不易显示小浸润灶，但CT三维成像不能提供肿块的性质，而MRI则可通过T1、T2加权像了解肿块性质。

尽管本组病例缺乏较多的联合切除及血管切除重建经验，但清晰地显示腹膜后肿瘤的血管来源及肿瘤对血管壁的侵犯和推挤程度，有助于术前设计对受累血管的处理，了解腹膜后大血管侵蚀或包埋，恶性肿瘤是否需要联合切除及血管切除重建。通过对腹膜后肿瘤、肝、胰、脾、主动脉、腔静脉及肾脏多器官重建，可了解切除肿瘤是否需要作游离肝脏、胰、脾等器官的准备。

因此，对于丰富血供的腹膜后巨大肿瘤，宜采用64层螺旋CT三维成像，增加术前诊断准确率，有助于术前制定手术方案，减少或控制术中出血，以提高手术安全性。有条件的情况下，还通过计算机辅助设计（CAD）使模拟手术成为现实。

1.W illmann JK,W ildermuth S,Pfammatter T,et al.Aortoiliac and renal arteries:prospective intraindividual comparison of contrast-enhanced three-dimensional MR angiography and multi-detector row CT angiography[J]. Radiology，2003，226(3):798～811.

2.Kawamoto S,Montgomery RA,Law ler LP,et al. Multidetector CT angiography for preoperative evaluation of living laparoscopic kidney donors[J].AJR，2003，180 (6):1633～1638.

3.Bhatti AA,Chugtai A,Haslam P,et al.Prospective study comparing three-dimensional computed tomography and magnetic resonance imaging for evaluating the renal vascular anatomy in potential living renal donors[J].BJU Int，2005，96(7):1105～1108.

4.兰永树,姜睿,李登维,等.多层螺旋CT在肾上腺巨大肿瘤手术中的价值[J].临床放射学杂志，2008，27(3):351～353.

（2013-05-14收稿）

Value of 3D-spiral CT in the diagnosis of large retroperitoneal tumor

Jiang Jun,Lan Yongshu1,Chen Bo2,Jiang Rui2,Yang Haifan2,Cheng Yong2
Department of Vascular Surgery；1Department of Radiology；2Department of Urology，the Affiliated Hospital of Luzhou Medical College

Objective：To evaluate the diagnostic value of 64-slices 3D-spiral CT on large retroperitoneal tumor.Methods：The data of 18 patientswith large retroperitoneal tumor were retrospectively analyzed.Results: 13 cases were male and 5 were female,age ranged from 23 to 64 years.The preoperative diagnosis depended mainly on the results of routine CT,MRIand 64-slices 3D-spiral CT.The results of imagings were compared with that of surgical and pathological findings.These cases included adrenal carcinoma（8 cases）,adrenal phaeochromocytoma（5 cases）,retroperitoneal rhabdomyosarcoma（1 case）,teratoma（1 case）and adrenal adenoma（3 cases）.The results of 64-slices 3D-spiral CT were identical with the operative findings.Conclusion:3D-spiral CT reconstruction of large retroperitoneal tumor has the advantage of high resolution，which provides more accurate anatomic details for the design of surgical procedures.

Spiral CT;Diagnosis;Retroperitoneal tumor

R730.4

A

10.3969/j.issn.1000-2669.2013.06.002

姜隽（1978-），男,主治医师，博士，E-mail:mocyp@163.com