血液灌流联合血浆置换在救治重度有机磷农药中毒的体会

安小峰 陈德平 纪海明 董飞超 黄 攀

（皖北煤电集团总医院急诊重症监护室，安徽 宿州 234000）

血液灌流联合血浆置换在救治重度有机磷农药中毒的体会

安小峰 陈德平 纪海明 董飞超 黄 攀

（皖北煤电集团总医院急诊重症监护室，安徽 宿州 234000）

目的探讨血液灌流联合血浆置换治疗急性重症有机磷农药中毒的疗效。方法对我院收治的213例急性中重度有机磷农药中毒患者分组，治疗组在常规治疗基础上进行血液灌流联合血浆置换治疗。结果治疗组较对照组的治愈率高，差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗组较对照组阿托品化时间、阿托品的用量减少；胆碱酯酶活力恢复的时间、平均住院时间缩短，患者病死率也明显降低（P＜0.05）。结论血液灌流联合血浆置换是治疗急性重症有机磷农药中毒的一种有效手段，中毒早期在传统治疗基础上进行血液灌流联血浆置换治疗效果明显。

中毒；有机磷；血浆置换；血液灌流

有机磷农药是我国使用最广、用量最大的一类农药，其中毒病死率一直处于较高的状态，是急诊科中最为常见的重症之一，平均病死率可以达到8%～12%，在严重的情况下，病死率可以高达20%以上[1]。为提高临床对重症有机磷农药中毒抢救成功率，我科在皖北地区率先开展血液灌流联合血浆置换治疗急性重症有机磷农药中毒，2010年6月至2014年6月我科在抢救213例重度有机磷农药中毒时，治疗组131例中毒患者采取在传统治疗基础上进行血液灌流联合血浆置换治疗，治疗效果显著，现回顾性分析如下。

表1 两组临床治疗效果

1 资料与方法

1.1 病例选择

重度有机磷农药中毒患者213例，男116例，女97例，全部为口服中毒者，服毒量由20～500 mL不等。其中敌敌畏69例，氧化乐果51例，甲拌磷中毒22例，乐果18例，辛硫磷11例，敌百虫16例，对硫磷9例，甲基异柳磷6例，马拉硫磷5例，名称不详有机磷中毒6例，中毒至就诊时间0.5～6 h不等，临床症状均为不同程度的昏迷、抽搐、大小便失禁等，呼吸衰竭机械通气130例，均符合中重度中毒标准[2]，其中胆碱酯酶测定165～578 U/L之间，检测机器为日立7180全自动生化分析仪，北京万泰德瑞诊断技术公司试剂盒，速率法测定正常值4000～10000 U/L。入组患者家属均否认既往有呼吸、循环、消化等重要脏器器质性疾病史。

1.2 分组方法

将213例患者分为两组。治疗组131例，其中男71例，女60例，年龄14～86岁，平均年龄46岁，其中敌敌畏50例，氧化乐果35例，甲拌磷中毒16例，乐果11例，辛硫磷9例，敌百虫6例，对硫磷3例；农药名称不详2例。对照组82例，男45例，女37例，其中敌敌畏19例，氧化乐果16例，甲拌磷中毒6例，乐果7例、辛硫磷3例、敌百虫10例，对硫磷6例、甲基异柳磷6例、马拉硫磷5例，名称不详有机磷农药中毒4例，两组基本情况相似。

1.3 治疗方法

两组患者均采取清除污染衣物、保持开放气道、吸氧、利尿，尽早洗胃及静脉应用抗胆碱药物和胆碱酯酶复能剂，保护脏器预防感染及应激反应等，严重呼吸衰竭者气管插管、机械通气等常规治疗措施，治疗组在常规治疗基础上，积极留置深静脉穿刺置管，24 h内性血液灌流2次，48 h后复查胆碱酯酶后行血浆置换治疗1～2次。我科使用健帆800血液灌流机、健帆230灌流器，血浆置换为美国Haemonetics MCS+LN9000-220E血浆分离机分离出患者血浆，置换液为新鲜冰冻血浆，置换量为首选2000 mL，不足时联合用人血白蛋白、羟乙基、平衡液等代血浆。

1.4 观察指标

记录两组患者出现阿托品化的时间和阿托品用量；观察两组患者临床治疗效果；记录两组患者胆碱酯酶活性恢复时间及平均住院时间。

1.5 统计学方法

所有数据采用SPSS17.0统计学软件进行处理，率的比较采用χ2检验，均数比较采用t检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 阿托品化时间及用量

治疗组达到阿托品化平均时间为2.6 h，阿托品平均用量1350 mg；对照组平均时间6.9 h，平均用量2960 mg。治疗组阿托品化平均时间低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗组阿托品平均用量低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 两组临床治疗效果

见表1。

结果显示，治疗组治愈率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗组肺水肿、呼吸衰竭、中间综合征、反跳、迟发型神经病变、肝肾损害率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗组病死率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.3 胆碱酯酶恢复及住院时间

治疗组胆碱酯酶在72 h后＞1000 U/L，平均住院天数12 d；对照组血胆碱酯5～7 d＞1000 U/L，平均住院23 d。治疗组胆碱酯酶恢复时间低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗组平均住院天数少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨 论

有机磷农药进入人体后，与胆碱酯酶结合形成比较稳定的磷酰化胆碱酯酶，从而失去水解乙酰胆碱的能力，造成乙酰胆碱大量蓄积，使胆碱能神经过度兴奋，从而出现一系列毒蕈碱样、烟碱样及中枢神经系统中毒症状。服毒量越多，时间越长，体内多种蛋白酶、脂酶越易失活，而这些蛋白酶、脂酶的复活，单纯依赖胆碱脂酶复能剂和抗胆碱能神经药物的作用，往往催化过程慢，复活量少，且并发症发生率高，这也就是急性有机磷农药中毒高病死率的主要原因。对严重有机磷农药中毒患者，目前的常规治疗主要是阿托品及CHE复能剂的使用，阿托品用量过大，易造成中毒，对烟碱样症状及磷酰化CHE的恢复无作用，且大剂量会加重患者脑水肿。CHE复能剂对老化的胆碱酯酶无复能作用。由于阿托品用法与用量不适当导致死亡者可高达67.8%[3]。我科开展血液灌流（HP）联合血浆置换（PE）用于急性中毒的抢救，即在传统催吐、洗胃清除毒物、应用特效解毒剂同时采取血液灌流迅速吸附血液当中毒物连续2次，48 h后行血浆置换进一步去除患者血浆中有机磷农药及磷酰化胆碱酯酶，同时又能清除患者体内的多种致敏物质、免疫复合物以及各种炎性递质[4]，补充多种生物性物质，改善机体内环境的稳定，以达到治疗目的。

血液灌流（HP）是血液借助体外循环，引入装有固态吸附剂的容器中，能快速有效吸附清除进入血液当中的毒物，以达到净化血液。临床上已用于急性药物和毒物中毒、脓毒症、尿毒症等疾病的治疗，且安全、有效[5]。治疗中常见不良反应为一过性血压降低、应用肝素抗凝出血，故予以术前常规检查血常规、凝血，术中动态监测血压及时调整血液流速，术后常规应用鱼精蛋白拮抗肝素。血浆置换（PE）常见的不良反应有低钙血症、血浆蛋白过敏反应和发热反应等[6]。故治疗过程中应密切监测生命体征变化，及时处理方能取得满意效果。

本文两组结果证明在传统治疗基础上尽早通过血液灌流去除血液中的毒物成分，不需要大量阿托品来拮抗不断积聚的乙酰胆碱，避免了大剂量阿托品使用引起的严重并发症，进一步行血浆置换去除积聚在血浆内乙酰胆碱和老化的磷酯化胆碱脂酶及毒物成分，同时置入的新鲜冰冻血浆可补充活力良好的胆碱酯酶，对解除有机磷毒物对乙酰胆碱脂酶的抑制，促进胆碱脂酶活力恢复也起到积极作用，使中毒症状迅速改善，明显降低了并发症的发生率、提高了抢救成功率、缩短了住院时间、减少了住院费用，值得进一步推广。

[1] 彭文东.有机磷农药中毒的治疗进展[J].中国医药指南,2013, 11(1):456.

[2] 陆再英,钟南山.内科学[M].7版.北京:人民卫生出版社,2008:924-930.

[3] 张文武.急诊内科学[M].2版.北京:人民卫生出版社,2007:619.

[4] 胡蓬勃,许玲,邱建清,等.血浆置换与血液灌流联合治疗急性重度有机磷农药中毒的疗效观察[J].泰山医学院学报,2011,32(8):594.

[5] 王力军,么颖,寿松涛.血液灌流技术临床应用进展[C].第三届全国中西医结合重症医学学术会议论文汇编.2013.

[6] 兰天飙,杨晓,孙世澜,等.血浆置换疗法的临床应用.内科急危重杂志,2006,12(1):33-36.

R595.4

B

1671-8194（2014）22-0271-02