MRI在子宫常见疾病中的诊断价值

金玉莲

（北京市石景山医院医学影像中心，北京 100043）

MRI在子宫常见疾病中的诊断价值

金玉莲

（北京市石景山医院医学影像中心，北京 100043）

目的分析子宫常见疾病的MRI表现及特征，以提高对该类疾病的诊断及鉴别诊断。方法回顾性分析经手术病理证实的64个（42例患者）子宫病灶的MRI征象。结果64例病灶中，子宫肌瘤32例（普通型18例，细胞型4例，退变型10例）；子宫腺肌症12例（局限型7例，弥漫型5例）；子宫内膜癌20例，其中Ⅰ期15例（Ⅰa期2例，Ⅰb期5例，Ⅰc期8例），Ⅱ期3例（Ⅱa期1例，Ⅱb期2例），Ⅲ期2例。MRI诊断正确60例，准确率为93.75%。子宫病变主要表现为子宫形态改变、内膜增厚、结合带的完整性改变，实质性肿块，及其在MRI上的不同信号改变。结论MRI常规序列、DWI及动态增强扫描不仅可以清晰显示病变本身及累及范围，还能提供病变分子水平及血流动力学水平的信息，在提高子宫病变诊断准确性的同时，还为临床的治疗和手术方式的选择提供给了重要的参考依据。

磁共振成像；子宫肌瘤；子宫腺肌症；子宫内膜癌

1 材料与方法

1.1 研究对象：搜集2011年1月至2014年4月间在我院诊治，并有手术病理证实的子宫疾病患者42例（共64个病灶），均接受了MRI检查。年龄25～75岁，平均45.5岁。主要临床表现为：月经量增多及周期紊乱32例，阴道出血22例（绝经后15例），腹痛20例，腹部包块6例，无症状者8例。42例患者中，行子宫全切术35例。64个病灶中，子宫肌瘤32个（10例患者为多发），其中普通型18例，细胞型4例，退变型10例；子宫腺肌症12例（3例患者为多发），局限型7例，弥漫型5例；子宫内膜癌20例，其中Ⅰ期15例（Ⅰa期2例，Ⅰb期5例，Ⅰc期8例），Ⅱ期3例（Ⅱa期1例，Ⅱb期2例），Ⅲ期2例。所有入组患者于手术前行MRI检查，并于MRI检查后2周内行手术治疗。

1.2 扫描方法：应用GE Signa 1.5T超导全身磁共振机，采用体部表面线圈，三维定位后：①横轴位常规T1加权成像（T1WI，TR/TE 475 ms/ mini full），横轴位常规T2加权成像，横轴位、矢状位、冠状位脂肪抑制T2加权成像（T2WI，TR/TE 4000 ms/102ms），层厚：6 mm，间隔：0.6 mm，FOV：40cm，矩阵：288×224；②DWI：ASSET矫正，SE-EPI采集，横轴位成像，b=0和1000 s/mm2，方向ALL，TR/TE 4000 ms/minimum，层厚6 mm，间隔：0.6 mm，矩阵：128×128，FOV：34 cm，NEX：8；③经静脉注射对比剂（Gd-DTPA），注射速度3 mL/s，剂量0.1 mmol/kg体质量，后加注35 mL 0.9%氯化钠注射液，采用LAVA序列轴位扫描，（TR/TE 4.3/2.1 ms），层厚：5 mm，间隔：0 mm，FOV：40 cm，矩阵：320×192，NEX：0.7，翻转角15°，扫描3个时相（25、50、120 s），再加扫一个矢状位。未绝经患者，于月经第8天行MRI检查。检查前患者适量饮水以充盈膀胱。

2 结 果

2.1 子宫肌瘤：子宫肌瘤32例，其中普通型/细胞型/退变型分别为18/4/10例。MRI表现：子宫局限性或弥漫性增大，表面不规则、结节状突起，宫腔变形，甚至闭塞，黏膜受压移位。肌瘤呈圆形或椭圆形，直径15～80 mm，平均40 mm，压迫周围组织形成假包膜征，与周围组织界限鲜明，T2WI上可见肌瘤周边一圈高信号带或肿瘤边缘断续线样高信号影。肌瘤在T1WI上多呈等信号，在T2WI上，普通型肌瘤信号多表现为规则、均匀，细胞型及退变型肌瘤多数表现为信号不均匀。增强扫描，普通型呈均匀强化，强化程度略低于正常子宫肌层；细胞型多呈中度较均匀强化；退变型肌瘤呈轻度不均匀强化，周边轻度、不规则强化（图1）。肌瘤DWI不出现异常高信号。肌瘤较大可压迫直肠、膀胱、附件结构及周围脂肪组织。

2.2 子宫腺肌症：子宫腺肌症12例，局限型7例，弥漫型5例。MRI表现：子宫体积增大，轮廓光整；子宫带状分层结构（内膜、结合带）变形；弥漫型T2WI显示结合带弥漫性增厚，约13～25 mm，平均18 mm，局限型者肌层内见信号类似结合带的边界欠清的肿物，直径12～48 mm，平均35 mm；结合带显示不清，但肌壁内T2WI低信号灶内夹杂点状、短条状或小囊状高信号，T1WI呈等信号或高信号；增强扫描时病灶强化程度与结合带相近，其内见小点状无强化区；DWI病灶内见斑点状高信号，散布在低信号的肥大增生的子宫肌层内（图2）。

图1 子宫多发肌瘤 1A横轴位T2WI抑脂序列示子宫肌层内类圆形病灶信号不均，大部分呈低信号，右侧边缘呈稍高信号，内多个类圆形低信号影。1B横轴位 T1WI示肌瘤呈等信号。1C冠状位T2WI抑脂序列示子宫内多个类圆形低信号影，部分信号不均，边界清晰，见假包膜，假包膜呈稍高信号，内见迂曲、增宽的供血血管，宫腔变窄、扭曲（箭头示）。 1D冠状位增强示肌瘤明显强化，欠均匀，信号稍低于正常子宫肌层，内低信号为变性区

图2 子宫腺肌症（并子宫内膜癌Ⅰb期）2 A、C横轴位及矢状位T2WI抑脂序列示子宫后壁结合带局限性增宽，内见多个小圆形高信号影（箭头示），子宫内膜增厚。2B横轴位T1WI示子宫后壁病灶呈等信号，内隐见稍高信号影，子宫内膜呈稍高信号。2D矢状位增强示子宫后壁病变明显强化，与肌层相同，内见多个小圆形无强化区（箭头示）

图3 子宫内膜癌Ⅰc期 3A、C横轴位及矢状位T2WI抑脂序列示子宫内膜明显增厚，呈稍高信号，局部结节状或菜花状，边缘残存宫腔呈高信号，邻近结合带模糊，局部缺损，肿瘤侵犯肌层深度＞1/2肌层，宫颈基质低信号完整。3B横轴位DWI示内膜癌呈高信号，肌层受累显示清晰，ADC值=0.89×10-3mm2/s。3D横轴位增强扫描动脉期示内膜癌呈轻度强化，黏膜下线状强化毛糙、不完整

2.3 子宫内膜癌：子宫内膜癌20例。按1988年国际妇产科学会（FIGO）手术分期标准，Ⅰ期15例（Ⅰa期2例，Ⅰb期5例，Ⅰc期8例），Ⅱ期3例（Ⅱa期1例，Ⅱb期2例），Ⅲ期2例。肿块直径10～60 mm，平均27 mm。Ⅰ期：T1WI子宫形态无异常，T2WI上可见子宫内膜增厚或局限性缺损，内膜增厚约4～25 mm，平均14 mm，结合带完整性中断，癌灶信号增高，其信号强度低于正常子宫黏膜而高于子宫肌层，增强后可见轻度强化（图3）。Ⅱ期：子宫体积增大，T1WI呈等或低信号，T2WI上肿瘤侵入宫颈管或宫颈基质，增强后宫颈上皮连续性中断。Ⅲ期，呈不规则菜花状肿块穿透子宫浆膜层，子宫轮廓不规则，T2WI上癌灶侵犯宫颈及阴道上部，增强后明显不均匀强化，其内可见坏死灶。盆腔淋巴结转移2例。肿瘤在DWI上呈高信号改变，ADC值为（0.89±0.15）×10-3mm2/s。

3 讨 论

3.1 子宫肌瘤。子宫肌瘤是女性生殖系统发病率最高的良性肿瘤，＞35岁20%，绝经后妇女30%～50%，20岁以下人群中比较少见。病理上由致密的束状梭形平滑肌细胞和数量不等的纤维结缔组织构成，肌瘤外表有一层包膜，是由肌瘤周围肌壁的结缔组织束纤维构成的假包膜，肌瘤血供来源于假包膜，由于假包膜受压易引起循环障碍，肌瘤强化低于正常肌层，近而可使肌瘤发生中央性血供不足，发生玻璃样变、液化、坏死等。子宫肌瘤中，大多数的形态均规则，呈椭圆形或圆形，边界清楚。子宫形态及轮廓在肌瘤生长到一定体积后多会引起改变，主要表现为体积增大或局限性隆起，宫腔受压，内膜完整，结合带可受压迂曲。子宫肌瘤按细胞成分分为：普通型、细胞型及退变型。普通型最多见，主要由平滑肌纤维构成，在T1WI和T2WI上分别为均匀等低及低信号，T2WI上的均匀低信号，增强后强化方式多样，主要表现为均匀强化、不规则强化及周边轻微强化。细胞型少见，主要由排列紧密的细胞团构成，具有胞体大、间质少、含水多的特点，T1WI上主要为均匀等信号，T2WI呈均匀高信号，增强后呈显著均匀强化。退变型和普通型肌瘤因增长迅速、血供不足，当直径＞4 cm时，可发生变性。变性分为：红色变性、玻璃样变性、黏液样变性、肉瘤样变性、钙化，最常见的为玻璃样变性（占60%以上），仅有4%发生囊性变，黏液样变性更少见。当子宫肌瘤缺乏血液供应时，在肿瘤组织内出现玻璃状半透明的蛋白物质，称为 “玻璃样变”，肌瘤越大，变性也越广泛。这种变性一般不引起特殊的临床症状；黏液变性及囊性变常继发于玻璃样变，组织坏死、液化形成多个囊腔，期间有结缔组织相隔，也可融合成一个大囊腔；红色变性又叫渐进性坏死，是一种特殊类型肌瘤坏死，可能是小血管退行性变引起血栓和溶血，血红蛋白渗入肌瘤内所致。脂肪变性多在坏死或透明变性后发生，并常是钙化的前驱，这种变性少见。钙化是钙盐被其组织成分以及其他变性物质所吸收沉淀而形成。肉瘤样变为子宫肌瘤恶性变，少见，多见于年龄较大的妇女，因无明显症状易被忽视。MRI表现：红色变性T1WI和T2WI均呈高信号，增强扫描呈不均匀强化。玻璃样变性T1WI均为低信号，T2WI呈较高信号，与水的信号强度相似，增强扫描无强化或可有轻微不规则强化。黏液样变性T1WI均为高信号，T2WI呈较高信号，增强后变性区无明显强化。肉瘤样变和钙化难以在常规MRI鉴别和诊断。假包膜在T2WI上表现为瘤周的高信号带或等信号带，是由于肌瘤短时内膨胀性生长、压迫周围正常肌层组织，周边部分小静脉、淋巴管水肿或扩张呈高信号带；而压缩的肌组织或网状结构则呈低信号带。子宫肌瘤DWI不出现异常高信号。子宫肌瘤与局限型子宫腺肌症有时鉴别较难，本组有1例子宫肌瘤因边界不清，且信号与腺肌症相似而误诊为腺肌症。

3.2 子宫腺肌症。子宫腺肌症属于子宫内膜异化症的一种特殊类型，是子宫内膜腺体异位至肌层，引起肌纤维组织的反应性增生，瘤体边界模糊不清，与子宫肌壁间无明显界限。好发于妊娠后或有子宫内膜损伤史的女性。根据生长方式，子宫腺肌症可分为弥漫型和局限型，后者呈结节状，又称子宫腺肌瘤。子宫腺肌症病理学诊断标准为，距子宫内膜基底层以下至少一个低倍视野大约2.5 mm深处的子宫肌层中出现内膜腺体和间质，呈岛状分布，其周围有增生肥大的平滑肌[1-2]。子宫肌壁的各个部位均可发生腺肌症，以后壁较多，病灶的发生依次为子宫后壁、前壁、子宫底。MRI表现：子宫体部呈球状增大，轮廓光滑，病变T1WI呈均匀等信号，与正常肌层不能分开；T2WI上呈与肌层分界不清的弥漫增厚的结合带和肌层内的局限性低信号肿块，组织学上为异位内膜周围增生肥大的平滑肌纤维，结合带厚度＞12 mm是诊断弥漫型子宫腺肌症的标准[2-3]。在T2WI上，低信号病变中散在多发的斑点状高信号是子宫腺肌症的特异性表现[4-5]，其数量不等，形态及大小较均匀，直径在1～2 mm，是异位于肌层的子宫内膜，称之为异位内膜岛，类似一微小的子宫内膜结构，并随月经周期变化而出血，典型者呈“飘雪征”；在T1WI上有时也可见斑点状高信号，但数量较T2WI为少，病理证实为异位的内膜岛出血，此为子宫腺肌病MRI的特异性表现。矢状面T2WI是诊断子宫腺肌病的最佳序列。增强扫描，增生的肌层明显均匀强化，强化程度低于外肌层，而与结合带近似，而异位的内膜腺体及其分泌物无明显强化，呈无界限的明显强化区内多发散在的大小较均一的斑点状无强化灶。DWI上腺肌症的异位内膜岛分泌成分复杂的黏液，致水分子弥散受限，DWI呈斑点状高信号，散布在低信号的肥大增生的子宫肌层内。本组1例误诊为子宫肌瘤，其边界相对清晰，周围具有较宽而模糊的高信号环，结合病理这个高信号环可能与病变周围轻度水肿和间质疏松有关。

3.3 子宫内膜癌。子宫内膜癌在女性生殖系统恶性肿瘤中占首位，高发年龄为58～61岁。该病早期诊治，预后较好。依据1988年国际妇产科联合会（FIGO）的分期标准进行MRI分期分期：Ⅰ期指限于宫体的肿瘤，Ⅰa期肿瘤限于内膜，Ⅰb期肿瘤侵犯子宫肌层不足一半，Ⅰc期肿瘤侵犯子宫肌层一半以上；Ⅱ期肿瘤侵及子宫颈但未超越子宫；Ⅲ期为肿瘤局部和（或）区域转移；Ⅳ期为肿瘤累及膀胱或直肠黏膜或远处转移。MRI表现：Ⅰa期，子宫内膜增厚（绝经前＞10 mm，绝经后为＞3 mm[6]），宫壁内缘（内膜基底）光滑、完整；T1WI病灶显示呈等信号，但少数弥漫型子宫内膜癌可表现为略高信号；T2WI上，子宫内膜呈明显高信号内见中等信号肿瘤；结合带T2WI低信号完整。Ⅰb期，肿瘤侵入肌层≤1/2，子宫壁内缘毛糙，结合带中断或不规则；T1WI病灶显示等信号或等低信号，合并出血呈高信号；T2WI肿瘤侵犯结合带，信号高于结合带而低于子宫内膜。Ⅰc期，肿瘤侵入肌层＞1/2，结合带中断；子宫内膜、结合带及深肌层内肿瘤呈T1WI等信号和T2WI高信号。Ⅱ期，肿瘤从子宫体向宫颈内延伸，累及宫颈；宫颈肥大，宫颈管增宽或变窄，内见与肿块相连续的T2WI高信号灶，侵犯宫颈低信号基质内。Ⅲ期，肿瘤自宫腔延伸至子宫外缘至浆膜层，肿瘤呈T1WI不均匀等低信号、T2WI高信号；和（或）肿瘤侵犯深肌层并盆腔淋巴结转移。Ⅳ期：肿瘤侵犯膀胱和直肠等器官，或伴有远处转移。Lee等[7]认为T2WI适合于绝经前患者，而MRI动态增强扫描适合于绝经后妇女的分期诊断，因为结合带在绝经后女性表现不明显，而子宫内膜癌却于此年龄段高发。MRI增强扫描对子宫内膜癌侵犯肌层及深度的判断：①动态增强早期图像显示内膜下强化以内膜下强化是否连续为判断标准，内膜下强化连续判为无肌层侵犯，否则判为肌层侵犯。②内膜下强化未显示，以T2WI显示的结合带为判断标准，结合带完整规则判为无肌层侵犯，否则判为肌层侵犯。③内膜下强化与结合带均未显示，则观察动态增强延迟期图像上肿瘤与肌层的交界面，交界面光滑判为无肌层侵犯，否则判为肌层侵犯，对于肌层侵犯病例，将肿瘤外缘到子宫浆膜面的最小距离除以其他部位正常子宫肌层的厚度，结果＞50%为浅肌层侵犯，＜50%为深肌层侵犯[8]。子宫肌层侵犯深度与淋巴结转移情况关系紧密，当肿瘤局限于子宫内膜时，盆腔及腹主动脉旁淋巴结的转移概率为3.6%和1.8%；而当肿瘤侵犯深肌层时，盆腔及腹主动脉旁淋巴结转移的发生率可达43%和21%[9]。盆腔淋巴结直径＞1 cm者，提示有转移，准确率为78%～84%[6]。动态增强后，转移淋巴结达峰时间较长，峰值幅度较低，且维持较长时间，能以此与未受侵的淋巴结相区别[10]。子宫内膜癌增值旺盛，细胞外间隙小，细胞核质比增加，加上细胞生物膜的限制和大分子物如蛋白质对水分子扩散运动明显受限，在DWI呈高信号改变，与周围低信号的正常结构对比鲜明，比单纯T2WI能更容易直观地显示肿瘤病灶，但其组织结构分辨力差，结合带信号难以分辨，结合T2WI可更准确判断肿瘤的范围和准确分期。子宫内膜癌平均ADC值显著低于正常内膜ADC值。Tamai等[11]对18例内膜癌的研究结果显示，子宫内膜癌的ADC值为（0.88±0.16）×10-3mm2/s，正常子宫内膜ADC值为（1.53±0.16）×10-3mm2/s，前者明显低于后者，且二者ADC值之间不存在重叠。本组1例宫内膜癌因合并子宫肌瘤致肌层变形、厚薄不匀，将浅肌层侵犯误判为深肌层侵犯；另1例因肿瘤呈膨胀性生长，至宫腔扩张，肌层变薄，将浅肌层侵犯误判为深肌层侵犯。

3.4 鉴别诊断

经过对本组子宫疾病的MRI影像征象的分析发现，其各自都有一些不同于其他疾病的特点。①子宫轮廓：肌瘤子宫多呈不对称增大，局部隆起，子宫外形变化明显；腺肌症子宫多呈弥漫增大，形态改变不大；内膜癌Ⅰ、Ⅱ期子宫轻度增大，Ⅲ、Ⅳ期子宫不规则增大且边界不清。②发病部位：肌瘤可发生在子宫的任何部位，浆膜下、黏膜下或肌层；腺肌症发生在肌层，后壁多见；内膜癌发自子宫内膜，向周围侵犯。③边界：肌瘤表面光整，与肌壁界限清楚，有假包膜；腺肌症瘤体边界模糊不清，与肌壁间无明显界限；内膜癌侵犯肌层时与肌层边界不清。④子宫内膜：肌瘤常显著压迫子宫内膜，使之严重扭曲，但内膜轮廓光整；腺肌症病灶沿内膜扩展，即使病变范围很大也不像肌瘤那样显著地压迫内膜或向子宫腔内突入，只见到内膜均匀偏移，但内膜的轮廓常常不规则、毛糙或呈锯齿状；内膜癌早期子宫内膜增厚、分叶状或结节状改变，或表现为T2WI高信号内膜中的点块状低信号区。⑤结合带：肌瘤不引起结合带的改变；腺肌症的信号与结合带基本相同，相互融合、界限不清，显示为结合带局限或弥漫增厚，增厚达12 mm以上准确率较高；内膜癌早期表现为结合带局部不规则、缺损或中断。⑥T2WI信号：肌瘤无变性时信号明显低于结合带，变性时会出现不规则形状的不同程度的高信号；腺肌症在T1WI、T2WI上为等信号，其内可见散在点状高信号影；内膜癌呈高于结合带，低于子宫内膜信号的肿块。⑦DWI：肌瘤DWI多呈等信号；腺肌症的异位内膜岛分泌成分复杂的黏液，DWI呈斑点状高信号，散布在低信号的肥大增生的子宫肌层内；内膜癌DWI呈高信号，且ADC值明显减低。⑧增强扫描：肌瘤往往伴有坏死或变性等，增强后强化方式可以多样，可均匀或不均匀强化，界限清晰；腺肌症表现为无界限的明显强化区内多发散在的大小较均一的斑点状无强化灶，接近结合带；内膜癌早期强化，侵犯肌层可见黏膜下线状强化不完整，实质期及延时期肿瘤强化低于正常子宫肌层，子宫肌瘤较大时，周围可见受压推移的流空血管影，较据特征性。

综上所述，磁共振具有良好的软组织分辨能力，可多平面成像，DWI可显示病变分子水平特点，动态增强扫描可观察病变血流动力学的变化，有助于清晰显示子宫疾病的位置、范围，准确诊断子宫肌层累及的深度、范围，其准确性远远大于超声和CT，对于临床制定合适的诊疗计划、降低手术风险和术后并发症有极大的帮助。

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Effectiveness of MRI in Diagnosis of Uterine Common Diseases

JIN Yu-lian
(Medical Imaging Center, Beijing Shijingshan Hospital, Beijing 100043, China)

ObjectiveTo analysis the MRI features of uterine common diseases, to reinforce the diagnosis and differential diagnosis.MethodTo review the characteristics of MRI in 42 case of uterus diseases (64 lesions) proved by pathology.Result32 uterine leiomyoma of 64 lesions (includes 18 ordinary leiomyomas, 4 cellular leiomyomas and 10 degenerated leiomyomas); 12 adenomyosis (includes 7 localized and 5 diffused);20 endometrial carcinoma (includes 2 cases stage Ia , 5 cases stage Ib, 8 cases stage Ic, totally 15 cases stage I; 1 case stageⅡa , 2 cases stage Ⅱb, totally 3 cases stage Ⅱ; 2 cases stage Ⅲ). The diagnostic accuracy of MRI was 93.75%, 60 cases totally. Uterine pathological shows uterus shape changing, endometrial thickening, integrity changing of junctional zone and solid tumor mass with the respective signal changing of MRI.ConclusionMRI Routine Scan, DWI and Dynamic contrastenhanced MRI, not only shows pathological and its intraspinal involvement, but also provides the information of both pathological molecular level and hemodynamics, they enhance the diagnosing accuracy of uterine diseases, and indicates the crucial reference for clinical therapeutics and surgical options.

MR imaging; Uterine leiomyoma; Adenomyosis; Endometrial carcinoma子宫病变分为良、恶性两类，由于二者不同的生物学行为，处理方式也截然不同。超声检查是首选检查方式，但其特异性低使得定性诊断存在困难。子宫内膜活检是诊断内膜病变的金标准，但其创伤性大及操作复杂，使得临床应用存在一定的局限性。磁共振成像具有较高的软组织分辨力，加上多方位成像能很好地显示子宫各层解剖结构。笔者通过分析42例经病理证实的子宫疾病患者的MRI资料，旨在探讨子宫疾病的MRI特征性表现，提高对该类疾病的诊断水平。

R737.33

B

1671-8194（2014）22-0014-04